Introduktion
Multipel skleros (MS) ansågs för 150 år sedan vara så sällsynt att tillståndet ”ej hade någon klinisk betydelse”. Nu är MS den vanligaste funktionsnedsättande neurologiska sjukdomen hos unga vuxna i Sverige. I denna artikel beskrivs tidig svensk dokumentation av MS och hur tillståndet beskrevs under decennierna efter att begreppet lanserades vid 1800-talets mitt.

Bakgrund
Multipel skleros är en sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet. Sjukdomens etiologi är okänd, men ett komplext samspel mellan genetiska och externa faktorer brukar tillmätas betydelse i uppkomsten av de inflammatoriska och degenerativa processer som kan iakttas i centrala nervsystemet. Incidensen av MS är i Sverige över 5/100 000 och prevalensen cirka 190/100 000, en siffra som anges ha stigit under senare år. Den vanligaste debutåldern är 20–40 år, varefter de drabbade brukar leva i flera decennier. Detta bidrar till att MS är den vanligaste neurologiskt funktionsnedsättande sjukdomen hos unga vuxna i Sverige och därigenom en betydelsefull sjukdom för såväl individ som samhälle.
MS-sjukdomens tidigaste internationella historia från 1800-talets början har tidigare beskrivits i Läkartidningen [1].
År 1868 har ofta nämnts som ett viktigt årtal i MS-sjukdomens historia eftersom det var då som den kände neurologen Jean-Martin Charcot i Paris gav sina föreläsningar om ”sclérose en plaques disséminées”, där han beskrev histopatologiska fynd och kopplade dessa till vissa symtom (intentionstremor, skanderande tal och nystagmus). Det är intressant att notera att Charcot baserade sina MS-observationer på endast 18 egna fall och 16 andra patienter, dvs totalt 34 fall. Av dessa var 25 kvinnor, vilket stämmer mycket väl överens med nutida könsfördelning och är förvånande med tanke på hur könsfördelningen beskrevs i andra tidiga rapporter. Könsfördelningen i Charcots studier kan ha varit påverkade av ”selection bias” eftersom de knappast var populationsbaserade. Flera tidiga studier, även på stora grupper, visade annars tydlig manlig dominans. I en översikt av 1 151 fall från 1921 var endast 42 procent kvinnor [2] och i en annan översikt från 1922 av 2 000 fall var 40 procent kvinnor [3].
I Tyskland skrev Schüle 1870 en 40-sidig fallpresentation och använde benämningen ”multiplen Sklerose” [4]. En lärobok gavs 1871 ut i USA som nämner ”multiple cerebral sclerosis” och ”multiple cerebro-spinal sclerosis”. Författaren Hammond uppges ha baserat sin lärobokstext på nio fall [5]. Från England finns 1873–1875 några anonyma fallbeskrivningar publicerade i Lancet, och 1875 sammanställde Moxon åtta fall som kallades ”insular sclerosis”. Moxon noterade att debut ofta skedde i 25–45-årsåldern [6]. De första kanadensiska fallen presenterades 1879 och publicerades året efter [7]. Att sjukdomen under dessa decennier uppfattades som ovanlig framgår även av den monografi över sjukdomen som Pierre Marie (Charcots elev) sammanställde 1884, och som baserades på endast 25 fall [8].
Det finns, så vitt vi vet, ingen tidigare sammanfattning av när det första MS-fallet i Sverige diagnostiserades eller när sjukdomen för första gången beskrevs i svensk litteratur.

Material och metoder
För att hitta litteratur om MS på svenska gjordes sökningar på sedvanliga medicinska databaser, på Karolinska institutets bibliotekskatalog (MIKS), Kungliga bibliotekets databas Regina, Nordiska muséets bibliotekskatalog, Hagströmerbiblioteket, databasen Indexcat samt på Google. I litteraturen har det under åren förekommit många olika benämningar på MS och i sökningarna har följande termer använts: multipel skleros, disseminerad skleros, sclerosis multiplex och sclérose en plaques.
Två äldre svenska monografier om MS från Karolinska institutet granskades med avseende på tidigare svensk litteratur [9, 10]. Källförteckningar granskades också från den svenska medicinska tidskriften Hygiea, en tidskrift som utgavs halvårsvis 1839–1938. Den innehöll sammanställningar av svenska medicinska artiklar som hade författats under respektive period. Referenslistor från Hygiea 1862–1905 genomlästes och artiklar med anknytning till MS rekvirerades för bedömning av relevans.
Sökningar gjordes i Nordiska muséets bibliotekskatalog och en innehållsöversikt över de artiklar som publicerats i tidskriften Nordiskt Medicinskt Arkiv 1869–1900 granskades. Nordiskt Medicinskt Arkiv innehöll en blandning av medicinska artiklar skrivna av författare i Sverige, Danmark, Norge och Finland. År 1901 delades tidskriften i en medicinsk och i en kirurgisk del, och den medicinska delen bildade 1919 den självständiga tidskriften Acta Medica Scandinavica.
I Hagströmerbiblioteket, som är ett medicinhistoriskt bibliotek och museum, granskades den svenska medicinska litteraturen från 1800- och 1900-talen. Källförteckningar från relevant litteratur publicerad 1870–1920 genomlästes.
För att finna medicinska läroböcker på svenska som publicerats 1870–1920
granskades titlarna på samtliga böcker under ämnesrubrikerna ”nervsjukdomar” och ”medicin, allmän” i Karolinska institutets biblioteksmagasin. I den relevanta litteraturen som påträffades eftersöktes texter om MS.
Sökningar gjordes på den amerikanska databasen ”indexcat” som är en digitaliserad version av ”Index-Catalogue of the Library of the Surgeon General’s Office”. Denna samling innehåller medicinhistoriskt material från hela världen och omfattar texter från 1300-talet fram till mitten av 1900-talet.
I Karolinska institutets och Nordiska museets bibliotekskatalog har även en mer allmän sökning gjorts på begreppet ”medicin”. Detta resulterade i många träffar och efter sortering på utgivningsår granskades de böcker som publicerats 1868–1920.

Resultat och kommentarer
Det finns en begränsad mängd svenskt material som beskriver MS från 1800-talet. Vår avsikt har varit att hitta beskrivning av sjukdomen på svenska, varför eventuell tidigare beskrivning i medicinsk fackpress på t ex tyska kan ha undgått oss.
Den tidigaste funna svenska dokumentation är från 1877, då Wising förevisade en patient som led av ”qvicksilfverförgiftning” med egendomliga symtom ”antagligen beroende på disseminerad skleros i ryggmärgen och hjernan”.Wising framhöll, om diagnosen bekräftades, att hans fall var ”af synnerligt intresse” för kännedom ”om den multipla cerebrospinala sklerosens etiologi”. Det beskrivs att fallet utförligare skulle redovisas i en artikel. ”Hr M (Malmsten) instämde med Hr Wising i diagnosen samt omtalade sin erfarenhet i afseende på diagnosen mellan paralysis agitans och disseminerad scleros af ryggmärgen” [11]. Detta tar upp Charcots tidigare diskussion om differentialdiagnostik mellan tremor vid Parkinsons sjukdom och MS, en diskussion som numera knappast är aktuell.
Redan 1869 beskrev Jäderholm i Nordiskt Medicinskt Arkiv en 53-årig kvinna som vårdats på sjukhus 1864–1867 för psykiska symtom och ”motoriska rubbningar i nedre extremiteterna”, vilka medförde att hon var sängliggande efter 1866. I hennes ryggmärg iakttogs ”degeneration av de bakre ryggmärgssträngarna” och blodkärl ”fullproppade af blodceller”. Det beskrivs som ”naken axelcylinder” och ”märgtomma nervskidor” [12], vilket onekligen för tankarna till demyeliniserande axon och blodkärl fullproppade av blodceller låter som beskrivning av inflammation. Detta är möjligen den första pato-anatomiska beskrivningen på svenska av demyeliniserande nervfibrer i samband med inflammation, och den publicerades året efter Charcots MS-beskrivning. Någon diagnos finns dock inte presenterad i Jäderholms arbete.
År 1880 beskrev Runeberg en pojke på 17 år ”lidande af en kronisk affektion i centralnervsystemet” efter en genomgången akut sjukdom, där ”extremiteternas rörelser äro osäkra och famlande” och ”läpparnes, tungans och svalgets rörelser vara mer af ataktisk natur än egentligen beroende på verklig förlamning”. ”Tillståndet tidtals föreföll något bättre” och Runeberg ”ansåg att sjukdomen vore beroende på multipla disseminerade skleroser i hjerna och ryggmärg” [13].
I Finska Läkaresällskapets handlingar, skrivna på svenska, redogör Homén 1886 för ett patientfall som han misstänker vara multipel skleros [14] – notera att här används den moderna benämningen. Homén beskriver sjukdomsförloppet för en 21-årig pojke som vid 8 års ålder drabbades av högersidig förlamning som försvann spontant. Pojken beskrivs ha besvärats av periodvisa episoder av blåsinkontinens och av viss gångpåverkan sedan några år tillbaka. I maj 1886 skedde en försämring med svindel, huvudvärk, nedsatt synförmåga och stundtals dubbelseende. Patienten inlades på sjukhus några månader senare och vid undersökning sågs svullna papiller med otydliga gränser, spastisk gång och stegrade senreflexer. Ingen intentionstremor, nystagmus eller talstörning noterades vid undersökningen. Runeberg yttrar sig om att ”den multipla insulära sklerosen i hjerna och ryggmärg förekomme under mycket olika sjukdomsbilder beroende på huru de sklerotiska härdarna vore belägna”, men han anser att diagnosen i ovanstående fall förefaller osäker p.g.a. frånvaro av intentionstremor och karakteristisk talstörning. Runeberg ansåg även att blåsfunktionen bör vara ostörd vid MS [14], vilket knappast nutida neurologer skulle ställa sig bakom, åtminstone inte senare i sjukdomsförloppet. Homén försvarade dock diagnosen som ett exempel på Charcots ”formes frustes” [14], dvs en lindrigare variant.
I en notis från Svenska Läkaresällskapets sammankomster från 1888 omtalas att ”Hr Nordensson förevisade en patient, lidande af sclérose en plaques med första symtom från ögonen. Fallet skall framdeles publiceras” [15]. Att ett enstaka fall av MS 1888 ledde till publikation tycks tyda på att sjukdomen vid denna tidpunkt inte var allmänt känd, i alla fall inte med första symtom från ögonen.
Det finns ett omfattande arbete från 1890 av Lennmalm som heter ”Om kombinerade skleroser i ryggmärgens bak- och sidosträngar” [16]. Denna text belyser att ”skleros” användes på 1800-talet som benämning på sjukdomstillstånd i nervsystemet, inte bara i den moderna betydelsen av ärrbildning. Arbetet bygger på skillnaden mellan ”diffusa” tillstånd där ryggmärgens påverkas ”i dess kontinuitet”, till skillnad från ”systematiska” tillstånd där de patologiska processerna följer vissa nervbanor. Lennmalm skriver att de sjukdomar som kallas ”systematiska” kan ”utan svårighet låta förklara sig i enlighet med den nya neuronläran”. Han anger att ryggmärgssjukdomarnas symtom bestäms av deras anatomiska säte och ej av deras patologiska valör, varför ”en syringomyeli [kan] ge så godt som identiskt samma symptom som en amyotrofisk lateralskleros, och äfven en sclérose en plagues kan uppträda på liknande sätt” [16]. Denna uppfattning att de tre olika nämnda sjukdomarna i ryggmärgen leder till identisk symtombild får numera betraktas som övergiven. Lennmalms arbete ger en intressant diskussion om ryggmärgssyfilis, som han skriver kan diagnostiseras med det ”atypiska, oregelbundna i förloppet som ofta tyder på flera härdar”, kombination av spinala och cerebrala symtom, fluktuerande symtom och frånvaro av annan känd etiologi. Han skriver vidare att om ”blott sclérose en plaques kan uteslutas” kan diagnosen ryggmärgssyfilis ställas [16]. Analogin mellan dåtida kriterier för neurosyfilis och nutida kriterier för MS är slående: multifokalitet, spridning i tid, och uteslutande av annan orsak!
Den första mer omfattande svenska dokumentationen av MS som påträffats publicerades 1896. Det var en artikel skriven av SE Henschen med titeln ”Akut disseminerad ryggmärgsskleros med nevrit efter difteri hos ett barn”. I en detaljerad redogörelse beskrivs sjukdomsförloppet för en tidigare frisk 14-årig flicka, som insjuknade plötsligt med neurologiska symtom efter en trolig difteriinfektion. Det beskrivs under sjukdomsförloppet ilningar, gångsvårigheter, urinretention, försämrad syn på vänster öga, känselnedsättning nedom midjan och svaghet i höger arm. Vid undersökning noterades stegrade patellarreflexer, försämrad synskärpa och otydlig papillavgränsning på vänster sida. Patienten avled i misstänkt bronkopneumoni redan efter några månader. Vid en patologisk genomgång sågs spridda sklerotiska härdar i hela ryggmärgen, framförallt dorsalt, och diagnosen sclérose en plaques kunde ställas med säkerhet, enligt Henschen [17]. Den patologiska undersökningen stödjer MS-diagnosen, men vid genomläsning av sjukhistorian torde även ADEM (akut disseminerad encefalomyelit) kunna övervägas. Henschen skriver i sin artikel att flickans förlamning skiljde sig från den difteriska framför allt genom den utbredda anestesin, blåsparalysen samt stegrade patellarreflexer. Även andra korta fallbeskrivningar tas upp i artikeln där barn drabbats av MS efter difteri. Henschen skriver att sambandet mellan skleros och difteri ”synes nu mera vara höjdt öfver alt tvifvel”. Han skriver också att akuta fall av sclérose en plaques ”äro ytterst sällsynta, om ens kända” och att det ”nästan saknas motstycke” till hans fall [17]. Detta skrevs tio år innan Marburgs kända beskrivning av akut MS.
Henschen skriver vidare att det är svårt att kliniskt ställa diagnosen MS, samt att det angående patogenesen finns tre olika teorier. Några (Adamkiewicz m fl) ser sklerosen som en ”primär parenkymös process” medan andra (Charcot m fl) menar att sönderfallet beror på en interstitiell process där den förökade neuroglian genom sitt tryck hindrar nervernas nutrition. I den tredje teorin (Popoff och Fürstner m fl) anges att sönderfallet vid MS har en vaskulär orsak. Henschen summerar att sklerosen är en form av inflammation, men tar själv inte ställning för eller emot dessa teorier. Han menar dock att samtliga teorier kan länkas samman genom att se ett toxin som orsak. Antagandet framförs att toxinet kan verka på olika vävnader och att detta skulle kunna förklara att sjukdomen i olika stadier ger en varierad patologisk bild [17].
Ribbing höll ett föredrag 1899 om ”begynnelsestadiet och remissionerna uti sclerosis disseminata” och hävdade att det inte finns ”någon enkel, solitär transversell skleroserande myelit”. Han beskriver att patienter med myelit har ”efter flere års förlopp återkommit med tydliga tecken på en disseminerad skleros” [18]. Denna fråga, dvs hur ofta insjuknande i myelit är förstadium till MS, diskuteras fortfarande.
I Hygiea publicerades 1905 en översättning av en artikel skriven av E Müller där sclerosis multiplex framställs som ”den vanligaste hjärnryggmärgssjukdom” hos ”landtbefolkningen” och i ”storstäder kommer den i frekvens närmast efter lues resp. metastas”. Avblekning av papillen temporalt, avsaknad av bukreflexer, förekomst av Babinskis tecken, lätt tremor i armar och ”lokal trötthetskänsla” beskrevs som de viktigaste diagnostiska dragen. Müller skriver vidare att ”sensibilitetsrubbningar, såväl subjektiva som objektiva äro, i motsats till äldre uppgifter, ej så sällsynta vid den multipla sklerosen” [19].
E Rodhe, som stod för översättningen av Müllers artikel, skriver själv i Hygiea 1906 en text som tar upp några atypiska fall av MS. Han skriver att, trots Cruveilhiers beskrivning på 1830-talet, Leyden 1863 efter en sammanställning av de då kända fallen ansåg att sjukdomen ”ej hade någon klinisk betydelse”. Rodhe skriver vidare att diagnosen MS ofta förbises och inte sällan misstas för funktionell neuros, och att lokaliserad trötthetskänsla ofta utgör det första och enda subjektiva tecknet på MS [20]. Denna observation gäller fortfarande, även om sensoriska besvär numera brukar poängteras. De viktigaste symtomen för diagnossättning är enligt Rodhe temporal avblekning av papillerna, spastiska symtom samt ”felandet af bukreflexerna”. De sistnämnda fynden beskrivs vara ”af utomordentlig betydelse” vid diagnostik av MS [20]. Intressant nog skriver Rodhe 1906 samma mening som brukar användas även i vår tid ”Det är emellertid viktigt att kunna ställa en rätt diagnos ej minst för behandlingens skull”!
I en artikel från 1908 skriver Rydstedt om den akuta formen av MS. I denna artikel, skriven 40 år efter Charcots beskrivning, anges fortfarande nystagmus, intentionstremor och skanderande tal vara ”kardinalsymtomen af sclérose en plaques”. Rydstedts artikel bygger delvis på Marburgs beskrivning av 22 akuta fall från 1906. Rydstedt beskriver ”en otvetydig inflammatorisk process” i CNS och samband med förändringar karaktäristiska för sclérose en plaques. Tillståndet beskrivs som en inflammatorisk process inom CNS som till skillnad från ”den vanliga myeliten” inte angriper de olika beståndsdelarna i nervparenkymet diffust utan framför allt angriper märgskidorna. Enligt Rydstedt karakteriseras processens slutstadium, liksom den kroniska formen, av gliaproliferation som ersätter den förstörda vävnaden. Han diskuterar även frågan om akut MS kan uppkomma oberoende av kärlen, dvs ”att märgsönderfallet skulle vara det primära”, eller om härdarna primärt har samband med kärlen, dvs att processen är primärt inflammatorisk. Rydstedt avslutar utan att ”hafva kunnat komma till någon klarhet i detta afseende” [21]. Denna fråga, dvs om den primära orsaken är inflammatorisk eller en skada i nervvävnaden, diskuteras fortfarande.
Lennmalm redogjorde 1915 i Hygiea för två fall av ”sclérose en plaques i etappform”. Han hänvisar till en avhandling av Oppenheim från 1914 och skriver att MS ”förutom att den i sällsynta fall från början sätter in akut eller att den från början antager ett mera kronisk förlopp, i många fall uppträder i tydlig etappform” [22]. Detta är en intressant tidig notering om skovformad MS, nästan samtidig med läroboksnoteringen från 1916 (se nedan). Lennmalm skriver, nästan 50 år efter Charcots beskrivning, att sjukdomen kan te sig ytterst olika och kan förväxlas med andra sjukdomar, lättast med ryggmärgssyfilis och hysteri [22]. Det är således möjligt att det tidigare i den svenska litteraturen publicerats fallbeskrivningar som handlat om MS, men som varit beskrivna under fel diagnos. Av Lennmalm betonas återigen att diagnostiken bygger på temporal avblekning av papill, frånvaro av bukreflexer och förekomst av ”spastiska reflexer”, t ex Babinski [22]. Det är uppenbart att man på 1910-talet inte längre betonade Charcots klassiska triad i diagnostiken utan annan symtomatologi lyftes fram.
År 1919 beskrev Antoni ”en egenartad symmetrisk motilitetsrubbning av ögonen vid sclérose en plaques” [23] – det är internukleär oftalmoplegi som beskrivs, sannolikt för första gången på svenska, men författaren är uppriktig och påpekar att tillståndet beskrivits utomlands av andra tidigare.
Enbart ett fåtal läroböcker i medicin på svenska från 1870–1920 har påträffats. I läroboken ”Helsan framför allt” från 1891 nämns inte MS vid namn, men det finns en beskrivning över den ”s.k. sklerosen”, vilken beskrivs som ”nybildningar af bindväf i förening med förstöring av nervsubstansen […] hvilken företrädesvis uppträder i den hvita (motoriska) nervsubstansen och förekommer ej mindre i hjernan än i ryggmärgen”. I symtombilden inkluderas bland annat darrande ben vid försök till rörelse, skelande ögon och ”egendomlig rubbning af talförmågan” [24]. Dessa symtom överensstämmer med hur Charcot beskrev MS sjukdomsbild redan 1868 i form av symtomtriaden intentionstremor, nystagmus och skanderande tal. Dessutom anges att sjukdomen har ett synnerligen långsamt förlopp och efter månader till år slutar i allmän förlamning. Känselförmågan beskrivs som oförändrad [24], vilket tycks ha varit en vanlig uppfattning på 1800-talet.
Den äldsta medicinska läroboken på svenska som påträffades där MS fanns beskrivet mer utförligt var ”Lärobok i intern medicin” från 1916. I denna boks innehållsförteckning benämns MS som sclerosis disseminata under rubriken Ryggmärgssjukdomar. I texten framställs MS som Sveriges vanligaste organiska sjukdom i CNS bortsett från de vaskulära lesionerna. Sjukdomen beskrivs som kronisk, fortlöpande under decennier och progredierande med varierande hastighet, ofta med episoder av remissioner. Etiologin förklaras vara okänd. Författaren anger att de ”fullkomligt regellöst kringkastade sjukdomshärdarna” talar emot ”endogena orsaker”. Av de tänkbara teorier som tas upp angående etiologin, bedömer författaren att en infektionsorsak är troligast [25]. Detta är fortfarande en aktuell hypotes, och association mellan MS och olika infektiösa agens föreslås även i dag. I läroboken beskrivs nystagmus och spastiskt-cerebellära symtom som kardinalsymtomen. Avseende behandling rekommenderas framför allt vila. Som andra tänkbara behandlingsmöjligheter benämns bad, massage, röntgenbestrålning av ryggraden, jodkalium eller jodnatrium i små doser, arsenik och kvicksilversalva [25].
I Nordisk familjeboks ”uggleupplaga” (utgiven från 1904 och åren därefter) beskrivs sclérose en plaques under rubriken Ryggmärgssjukdomar. Tillståndet beskrivs som ”mer eller mindre diffust och vanligen äfven samtidigt inom hjärnan uppträdande härdformiga sklerosen, har fått sitt namn af de först inflammatoriska, sedermera ärriga fläckiga sjukdomshärdarna inom nervsystemet, hvilka framkalla synnerligen växlande och därigenom svårtydda symtom af bortfallande funktion inom nervledningen. Denna sjukdoms etiologi är okänd” [26].

Avslutning
Texter på svenska om MS på 1800-talet bygger huvudsakligen på sporadiska fallbeskrivningar, vilka dock är intressanta av flera skäl. Sjukdomen beskrevs på svenska redan under decenniet efter Charcots beskrivning och ungefär samtidigt som i den anglo-saxiska litteraturen. Uppfattningen om vilka symtom som var typiska för MS ändrades under det första halvseklet från Charcots beskrivning av symtomtriaden (nystagmus, intentionstremor och skanderande tal) till diagnos baserad på andra symtom och fynd (temporal papillavblekning, bortfallna bukreflexer och spastisk förlamning). Av särskilt intresse är även de etiologiska spekulationerna om koppling till infektion som fanns tidigt beskrivna och som fortfarande diskuteras. Däremot finns föga om ärftlighet i den tidiga litteraturen. Redan på 1800-talet diskuterades kopplingen av MS till inflammation, en idé som numera är grunden för all modern förloppsmodifierande behandling.

Korrespondens: Sten Fredrikson, neurologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, sten.fredrikson@ki.se 073-6841179

Vid MS förstörs nervcellernas hölje av myelin. Bilden visar hur runda mikro­gliaceller i nervsubstansens stödjevävnad slukar mångarmade, myelinproducerande oligodendrocyterna längs nervcellernas axoner. Foto: Scanpix



På MR-bilden av övre ryggraden från sidan syns MS-lesionen som en gul fläck i ryggmärgskanalen. Foto: Science photo library.



Mikroskopbilden bekräftar myelinförstöringen, bl?a genom invaderande makrofager i området. Foto: Wikipedia



På den här färglagda MR-bilden av hjärnan hos en 48-årig MS-patient syns spåren av myelinförstöringen som gula fläckar i framloben (upptill i bild). Foto: Scanpix