Tro det eller ej.  Än i dag finns kliniska besslutsfattare som är beredda att trixa med argumenten för att synliggöra sådant som inte finns.  Illustration: Fotolia/IBL  

Många kommer säkert ihåg kongressledamoten Todd Akin, som under den amerikanska valkampanjen 2012 påstod att våldtagna kvinnor inte kan bli gravida. Eftersom påståendet baserades på en något avvikande idé om kvinnans reproduktion var det enkelt för en medicinskt utbildad person att tillbakavisa påståendet.

Men varför påstod Akin något som för de flesta är uppenbart orimligt? Ett möjligt och välvilligt svar är följande: Vi vet att Akin är abortmotståndare. Även bland vissa abortmotståndare uppfattas dock graviditet som följd av våldtäkt som ett undantag mot ett abortförbud. Akins avsikt var sannolikt att eliminera eller åtminstone minska utrymmet för undantag. Akin var vidare sannolikt medveten om att hans parti officiellt accepterade detta undantag. För Akin var frågan därför hur han skulle kunna krympa utrymmet för undantag utan att komma i konflikt med partiets officiella värderingar.

Etiska resonemang baserar sig på både värde- och fakta-aspekter. Eftersom Akin inte ville komma i konflikt med de officiella värderingarna fanns endast en möjlighet kvar:  att ändra på fakta-aspekten – i detta fall reproduktionsfysiologin. Akin lyckades helt enkelt att bevara sin personliga värdering genom bedömningen av fakta-aspekten. Han uppnådde därmed två saker: 1) han dolde sin egen värdering; 2) han undvek (därmed) att komma i konflikt med sitt partis officiella värderingar. Men trots sin etiska kreativitet lyckades Akin inte i sitt uppsåt. Det värdeimpregnerade faktapåståendet var så uppenbart orimligt att Akin fick dra tillbaka det.

Men frågan är om Akins procedur, här benämnt Akin-tricket, också används när man fattar beslut inom hälso- och sjukvården – om än på ett mer sofistikerat sätt? En läkare måste följa de officiella värderingarna som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagstiftning, etiska principer, läkarregler etc. Men låt oss anta att en läkare har egna personliga värderingar som strider mot de officiella – exempelvis att han eller hon är emot abort. Frågan är då om det är möjligt att dessa personliga värderingar impregnerar bedömningen av fakta-aspekter, eller att det blir så uppenbart orimligt som i fallet Akin. För att besvara frågan, låt oss undersöka beviljandet av aborter 1946–1965. Under denna period var många läkare abortmotståndare [1].

Redan 1938 fick vi i Sverige en abortlag som tillät abort på vissa indikationer: medicinska, rasbiologiska och humanitära [1]. Det ledde emellertid inte till en nämnvärd ökning av legala aborter, och antalet illegala aborter var fortfarande högt. År 1946 tillkom därför en socialmedicinsk indikation som möjliggjorde abort ifall kvinnan kunde få det att verka troligt att fullföljandet av graviditeten skulle äventyra hennes sociala välfärd. Två läkare skulle bedöma om det fanns indikation för att bevilja abort. Men antalet aborter med två-läkarintyg var mycket lågt fram till 1965 [2]. Därefter ökade plötsligt antalet aborter, och det trots att nya lagen trädde i kraft först 1 januari 1975.  

Abortlagstiftningen från 1946 skulle sannolikt ha kunnat tillämpas under perioden 1946 till 1965 på samma sätt som den tillämpades från 1966 till 1974. Hur kan man då förklara restriktiviteten med att bevilja aborter under första perioden? Sannolikt är förklaringen till restriktiviteten att många läkare personligen var emot abort [1]. Men hur skulle man kunna tänka sig att läkarna omedvetet fick in sina egna värderingar i bedömningen av den abortsökande kvinnan? Låt oss se närmare på hur detta skulle kunna ha gått till.

Om en kvinna sökte abort av sociala skäl blev bedömningen av hennes trovärdighet central. Bedömdes kvinnan som trovärdig när hon beskrev de sociala följderna av att fullfölja graviditeten beviljades abort. Men bedömdes kvinnan som icke-trovärdig avslog man. Låt oss anta att jag som läkare var emot abort och att jag ville hindra en abortsökande kvinna från att genomföra den. Låt oss dessutom anta att jag ville undvika att komma i konflikt med de officiella värderingarna och därmed risken att bli anmäld. Jag skulle då precis som Akin kunna låta mina egna personliga värderingar färga bedömningen av kvinnans trovärdighet – en fakta-aspekt. Jag skulle i så fall komma fram till att kvinnan inte var trovärdig och därmed avslå hennes önskemål.

Av olika anledningar ändrades samhällets syn på abort kring 1965, och även läkares värderingar påverkades [1].  Läkarnas ändrade värderingar gjorde att man nu började bedöma de abortsökande kvinnorna som trovärdiga. Emellertid uppfattades de stora regionala skillnaderna i beviljandet av abort som godtyckliga, vilket bidrog till den ändrade abortlagstiftningen [1]. Godtyckligheten var dock ett resultat av skillnader mellan de olika läkarnas egna värderingar.

Varför skulle läkare behöva använda sig av denna sofistikerade form för Akin-trick? Möjligt svar: Läkarna lyckades på detta sätt dölja sina egna privata värderingar, de undvek att komma i konflikt med de officiella värderingarna och kunde därmed inte anklagas för försummelse. En följdfråga är varför det fanns ett behov för att dölja sina privata värderingar. Möjligt svar: I Sverige fanns/finns ingen tradition av samvetsklausuler. Annat möjligt svar: Sverige har en stark rättspositivistisk tradition, speciellt i akademiska kretsar, vilken ofta medfört att man ser det som omöjligt att rationellt diskutera privata värderingar: de enda »giltiga« värderingarna är de officiellt sanktionerade och i övrigt bör en intellektuellt hederlig person vara värdeneutral [3]. När egna personliga värderingar kom i konflikt med officiella hade svenska läkare sannolikt lärt sig att gilla läget och på ett kreativt sätt undvika att öppet redovisa egna värderingar och samvetsreservationer.

Även om det här refereras till ett »trick«, och därmed antyds att det skulle handla om medveten manipulation, används tillvägagångssättet förmodligen ofta omedvetet – som tyst kunskap och färdighetskreativitet som ingår i det vi kallar beprövad erfarenhet. Akin-tricket är snarare ett illusionsnummer där även illusionisten förs bakom ljuset – ett självbedrägeri där man i egna ögon kan framstå som värdeneutral. Men det är just detta som var, och är, problemet. Om både läkaren och patienten förs bakom ljuset omöjliggörs adekvat information, genuina samråd och patientens delaktighet i beslutsfattandet.

Det intressanta är förstås frågan huruvida Akin-tricket används i dag. Skulle det exempelvis kunna förklara palliativa läkares restriktivitet med att erbjuda sederingsterapi [4-5]? Personliga värderingar kommer ofta tydligast till uttryck i situationer som abort och vård i livets slutskede. Men Akin-tricket skulle sannolikt kunna användas i en rad andra situationer där läkarens egna värderingar kan komma i konflikt med officiella värderingar. Förmynderi över den beslutskapabla patientens eget bästa – så kallad paternalism – är numera i strid med patientens lagstiftade rätt till självbestämmande. Men även paternalistiska beslut skulle kunna döljas med hjälp av det sofistikerade Akin-tricket.

Akin-tricket skulle i princip kunna tillämpas vid en lång rad av bedömningar: är patienten sjuk eller har patienten ett medicinskt behov (av utredning och behandling), hur mycket lider patienten, fungerar den givna behandlingen, behöver patienten vara sjukskriven, finns det ett orsakssamband, finns det indikation för prenataldia-gnostik och abort, finns det indikation för kejsarsnitt, är patienten beslutskapabel och trovärdig? etc. Dessa är alla empiriska aspekter där det finns en möjlighet att värdeimpregnera bedömningen och därmed det medicinska beslutet. Det är därför angeläget att undersöka om Akin-tricket används i dag och, i bekräftade fall, vilka konsekvenser det får.