Charcots fotnot – svår för vetenskapen att förtränga

Med tanke på det inflytande som teorin om bortträngda och dissocierade minnen i perioder kommit att få inom delar av västvärldens psykiatri, rättsväsende och populärkultur kan dess introduktion i akademiska sammanhang tyckas oväntat anspråkslös.

Enligt medicinhistorikern Mikkel Borch-Jacobsen [1] föreslogs hypotesen att man lagrar traumatiska minnen utanför medvetandets kontroll för första gången i form av en fotnot.  Denna återfinns på sidan 305 i Charcots år 1889 på engelska publicerade verk »Clinical lectures on diseases of the nervous sy-stem« [2]. 

Charcot berättar här om ett fall av hysterisk förlamning orsakad av ett emotionellt trauma i samband med en olycka.  Olyckan inträffade på julafton 1884, efter att den 25-årige parisiske droskföraren Porczs häst plötsligt blivit orolig. I samband med en häftig rörelse från hästens sida kom Porcz plötsligt att kastas ur droskans säte och ner på gatstenen. Han landade på sin högra axel men tappade aldrig medvetandet, och trots ömhet och smärta kunde armen fortfarande användas. Enligt vad Charcot senare beskrev » vilade patienten de påföljande fem dagarna och smärtan verkade avta. Han hoppades att snart kunna återuppta sitt arbete då han den 30 december, sex dagar efter olyckan, efter en sömnlös natt, vid uppvaknandet fann sin övre högra extremitet slapp, hängande orörlig och oförmögen till varje rörelse med undantag av handens fingrar …«

Då patienten fyra månader efter olyckan kom i Charcots vård genomfördes en rad noggranna kliniska undersökningar. Dessa inkluderade elektrisk stimulering av armens muskulatur, mätning av hudtemperatur och muskelomfång samt utbredningen av sensoriska och motoriska bortfall. Slutsatsen blev att bortfallens utbredning i kombination med avsaknaden av muskelatrofi antydde en funktionell snarare än neurologisk etiologi. Bortfallen påminde helt enkelt inte om de man brukade se vid till exempel brakialplexusskada. I stället menade Charcot var de misstänkt lika den typ av förlamningssymtom som var möjliga att framkalla hos till exempel hysteriska patienter genom hypnos.

I ett försök att bekräfta sin hypotes om Porcz bestämde sig Charcot för att vid en av sina föreläsningar försöka reproducera samma typ av bortfall hos en hysterisk kvinna (Greuz). Proceduren tycks ha varit förvånansvärt enkel och framgångsrik, att döma av Charcots egen framställning.

»Greuz försätts i ett somnambuliskt [hypnotiskt] tillstånd genom lätt tryck på ögongloberna under ett par sekunder. […] Därefter, för att framkalla de fenomen vi beslutat oss för att studera, fortsätter jag genom att med hög röst säga ’Din högra hand är förlamad’, och att med övertygande tonfall fortsätta ’Du kan inte röra någon del av den, den hänger vid din sida’. Patienten protesterar något. ’Men nej’, svarar hon, ’ni misstar er. Min hand är inte det minsta förlamad, ser ni, jag kan röra den’. Och hon rör verkligen något på den.  Jag insisterar då med auktoritärt tonfall. Jag upprepar ett antal gånger mitt första påstående. Som ni kan se blir förlamningen i och med detta, efter ett par minuters diskussion, ett definitivt faktum.«

Charcot tycks alltså här på ett elegant sätt ha demonstrerat att nästan exakt samma symtom som hos Porcz orsakats av ett emotionellt trauma hos Greuz kan åstadkommas under hypnos.

Hypnos var enligt Charcots sätt att se saken ett slags alternativt medvetandetillstånd, som hade släktskap med hysterin. Jaget var under hypnosen i huvudsak bortkopplat – dissocierat – från de delar av hjärnans funktioner som fortfarande var aktiva. En idé (eller ett minne) som i detta tillstånd av dissociation introducerades för individen skulle därmed kunna tänkas påverka dennes beteende utan att den i sin tur kunde kommunicera med, eller påverkas av, jaget. Detta var, menade Charcot, mekanismen bakom den hypnotiska suggestionen.

Den teori om Porczs förlamning som Charcot nu framkastade början till handlade alltså om att patienten skulle ha försatt sig själv i en sorts hypnosliknande, dissocierat tillstånd i samband med fallet.  I linje med detta konstaterade Charcot i sin epokgörande fotnot att Porcz helt saknade minne för den traumatiska händelsen. I enlighet med sin egen syn på hypnos konstaterade Charcot vidare i fotnoten att »Vi vet att oavsett hur ytligt ett hypnotiskt tillstånd varit har hypnotiserade individer inget minne av vad som hänt under ett sådant tillstånd.«

Det påstås ibland att diskussionen om bortträngda och dissocierade minnen är komplicerad och svår att förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. Ett sätt att se på diskussionen är att betrakta den som en kontrovers kring tre grundantaganden:

– Att människan använder en helt annan metod för att lagra s k traumatiska minnen än man använder för att lagra vanliga minnen

– Att detta system fungerar så att det blir omöjligt för medvetandet att identifiera och komma åt minnena med traditionella metoder för minnesåterhämtning

– Att oförmågan att återhämta minnet orsakar psykisk och fysisk ohälsa.

Dessa hypoteser kan alltså för första gången anses sammansmälta till en odelbar enhet i Charcots fotnot. De kom senare i något olika teoretiska skepnader att förfäktas av Charcots efterföljare Pierre Janet och Sigmund Freud, och det är deras namn som i första hand kommit att associeras med teorierna om bortträngning och dissociation.

Trots sitt stora inflytande och sina stora framgångar har den teori som Charcot lanserade som förklaring till Porczs förlamningssymtom ständigt förföljts av envetna skeptiker med en annan alternativ förklaringsmodell. Denna modell företräddes i Charcots samtid kanske tydligast av Hippolyte Bernheim (men återfinns också i en mer buskisliknande, anekdotisk form i den svenske läkaren Axel Munthes självbiografi). I modern tid har den kanske mest inflytelserike företrädaren för detta synsätt varit den kanadensiske psykologiprofessorn Nicholas Spanos, som avled i en flygkrasch 1994.

Dessa kritiker har helt enkelt förklarat att de inte uppfattar den dissociativa modellen för hypnos som rimlig. Vad den hypnotiserade gör är i stället, enligt kritikernas synsätt, helt enkelt att anpassa sig till de sociala och psykologiska omständigheter som råder i en specifik situation. Hypnosen förstås helt enkelt, enligt kritikerna, bättre som ett slags sociokognitivt rollspel än som ett neurofysiologiskt fenomen. Kraften i detta rollspel och kraften i de suggestioner som ges under rollspelet är dock stark. Bland annat beskriver såväl Bernheim [3] som Spanos [4] att de under experimentella förhållanden till och med lyckats framkalla vad som förefaller vara falska minnen av obehagliga och våldsamma upplevelser (eller, som Bernheim kallar det, »retroaktiva hallucinationer«).

I vad som framstår som ett försök att avvärja Bernheims kritik utan att direkt kännas vid den hävdar Charcot bestämt att det han studerar inte är simulering. I själva verket, argumenterar han, kan den skicklige klinikern genom noggrannhet och kunnighet relativt enkelt skilja mellan dessa fenomen.

Ett exempel utgörs av den typ av katalepsi som kan framkallas genom hypnotisk suggestion. Visserligen kommer en arm som hålls vinkelrätt ut från kroppen som ett resultat av hypnotisk suggestion att falla vid ungefär samma tidpunkt som en arm som hålls rakt ut av en frivillig icke hypnotiserad försöksperson. Vid neurofysiologiska mätningar av armens rörelser kan man dock, menar Charcot lätt skilja den hypnotiserade individen från den frivillige försökspersonen genom att den senare i sina försök att hålla upp armen får allt häftigare andningsrörelser.

 »Det är«, konstaterar Charcot, »meningslöst att argumentera vidare kring detta. Ett hundratal andra exempel kan ges som illustration av att den simulering som det talas så mycket om när hysteri och liknande tillstånd diskuteras, i nuvarande kunskapsläge bara är att betrakta som ett spöke, inför vilket endast den räddhågsne och novisen ryggar tillbaka.«

Charcots kritiker har utan tvekan viktiga poänger. Genom att envetet visa att alla symtom som förekommer under hypnos, till och med förändrade andningsmönster, även förekommer som resultat av icke hypnotisk suggestion har Bernheim, Spanos med flera sett till att deras teori om hypnosens vardagliga natur kommit att finnas kvar som konkurrerande förklaringsmodell till den dissociativa ända in i våra dagar. Till och med så pass slagkraftiga företeelser som återuppväckande av sanna, tidigare föregivet bortträngda minnen; övergreppsoffers vägran att berätta för forskare om traumatiska minnen eller den typ av symtom som även i den nya DSM-5-manualen kallas »dissociativa«, har på detta vis givits andra förklaringar än alternativa medvetandetillstånd och särskilda minnesmekanismer för traumatiska upplevelser. Detta har dock inte betytt att Charcots hypotes försvunnit eller ens tappat i livskraft. Det finns nämligen inget säkert sätt att i ett givet fall helt utesluta att ett bortträngt eller dissocierat minne ändå kan ligga någonstans och lura. Svårighe-ten att påvisa minnet kan förvisso tolkas som ett tecken på att det inte existerar. Men det kan lika gärna ses som ett bevis på att bortträngnings- eller dissociationsmekanismen är oerhört stark och effektiv. Vilket perspektiv man väljer blir helt enkelt en fråga om personliga preferenser samt möjligen vilken betydelse man tillmäter Poppers idé om att vetenskapliga teorier måste kunna falsifieras [5].

Det hävdas ibland att den akademiska diskussionen kring bortträngda och dissocierade minnen är svår att förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. En möjlig förklaring till detta intryck kan vara att teorierna egentligen utgörs av en hypotes som en gång i tiden framkastades i en fotnot, och att det i ett strikt vetenskapligt perspektiv kanske inte hänt så väldigt mycket efter det. Trots att många artiklar har skrivits och många studier genomförts är vi fortfarande kvar i en situation där vår förståelse av såväl hypnotiska fenomen som de symtom och syndrom som i DSM-5 kallas »dissociativa« i hög utsträckning är en fråga om perspektiv.

Och i grunden handlar dessa perspektiv om hur man ser på Charcots fotnot. Mer eller mindre komplicerat än så är det egentligen inte.