Av alla de subjektiva upplevelser som på något märkligt sätt alstras av den mänskliga hjärnans kanske 100 miljarder nervceller är förmodligen smärtan en av de mest fruktade. Som Milton uttryckte det i »Paradise Lost«, är smärtan »perfect misery, the worst of evils«. Och det hela blir ju inte bättre av hur spridd upplevelsen är – både i tid och rum. Med Wivallius ord (som liksom Milton levde på 1600-talet): »Ack, vad kvida och jämmer höres i världen all.« Smärtsinnet är biologiskt nödvändigt och är därmed en av mänsklighetens ständiga följeslagare. Var vi än bor. När vi än råkar vara födda.
Hur är det egentligen att leva i en värld utan nämnvärda möjligheter till medicinsk vård med därtill hörande smärtlindring? Ibland kan skönlitteraturen vara till hjälp för att leva sig in i det. För egen del minns jag mycket tydligt hur långvarig tandvärk gestaltades i en roman jag läste för många år sedan (jag tror det var i Eyvind Johnsons roman »Hans nådes tid«). Av handlingen minns jag inget utom just detta att en av huvudpersonerna led av svår tandvärk. Jag kan fortfarande se honom för min inre blick, ridande på sin häst med en aldrig sinande intensiv smärta i käken. Jag ryser. Så stark är litteraturens kraft att gestalta grundläggande mänskliga livsvillkor.
Att smärtan funnits i alla tider innebär inte att den är ahistorisk, dvs oberoende av den historiska kontexten i vilken den upplevs. Smärtan upplevs aldrig i ett sociokulturellt vakuum. Detta visar historikern Joanna Bourke med all önskvärd tydlighet i sin bok »The history of pain – from prayer to painkillers«. Smärtan är en mänsklig upplevelse och som sådan är den alltid åtminstone delvis ett socialt konstruerat fenomen. Det gäller i och för sig inte bara smärta utan allt medicinskt vetande och all kunskap om kroppen. Som Bourke uttrycker det: »The body is never pure soma.«
Är inte detta flummigt? Är det inte att göra våld på naturvetenskapens objektivitet? Inte nödvändigtvis. Talet om sociala konstruktioner blir endast ett hot mot naturvetenskapen om man lyfter upp det till en absolut sanning om hur världen är. Och det behöver man inte göra. Det är fullt möjligt att både säga att naturvetenskapen jobbar med att kartlägga verkligheten (det man ibland kallar för korrespondensteorin om sanning), och att säga att vår upplevelse av denna verklighet är påverkad av kontexten och därmed till en del socialt konstruerad. Metaforiskt uttryckt: det förefaller rimligt att tro att vi varken är epistemologiskt helt blinda eller fullständigt seende. Vi är däremot helt enkelt tämligen närsynta, och denna närsynthet är en funktion av att vi är djupt inbäddade i vår kontext. Därifrån ser vi inte långt, men vi ser.
På tal om metaforer lyfter Bourke upp hur metaforerna som människan använder för att tala om smärta varierar över tid. Exempelvis började man i allt större utsträckning under 1900-talet att använda militaristiska metaforer: smärtan var inte längre något som skulle accepteras; den var en fiende som skulle besegras. Detta speglar en tilltagande förmåga att farmakologiskt faktiskt lindra smärta, och också en successivt ökande tro på vetenskapens framtida landvinningar. Även om all smärta ännu inte gick att ta bort, så kunde man hoppas och slåss. Att enbart härda ut var inte längre nödvändigt, ja, det var till och med olovligt pessimistiskt. Jag kan i sammanhanget inte annat än dra parallellen till den numera tämligen utbredda betoningen av konceptet »acceptans« i dagens smärtvård, t ex inom ramen för »acceptance and commitment therapy« (ACT). Kanske kan detta ses som en reaktion mot en alltför ensidig betoning av smärtan som något som ska »bekämpas«? Acceptans är ju motsatsen till strid. På så sätt kanske man kan tala om en »återupptäckt«. Om smärtan betraktas mindre som en fiende än som en otrevlig granne à la Ove Sundberg från tv-serien »Solsidan«, då blir den om inte mindre obehaglig så åtminstone mindre hotfull. (Jag använde faktiskt Ove Sundberg-metaforen en gång med en patient, och han gillade den.)
Hur vi talar om och beskriver vår smärta präglar vår tolkning av den, och därmed också vårt förhållningssätt till och i förlängningen vår upplevelse av den. Detta synsätt är helt förenligt med den inom smärtvården spridda biopsykosociala modellen.
Det faktum att vi västerlänningar har så svårt att ta till oss begreppet acceptans måste ställas i relation till de enorma landvinningar den medicinska vetenskapen har fört med sig de senaste hundra åren. I inledningen till »The Cambridge History of medicine« beskriver medicinhistorikern Roy Porter just denna paradox: ju friskare vi blir, desto mer vård kräver vi. De stora medicinska striderna har vunnits (intressant nog använder Porter just en militaristisk metafor för att beskriva hur vi i dag kan bota många svåra sjukdomar), och just därför ställs orealistiskt höga krav på medicinen att lösa de kvarvarande problemen. Den medicinska vetenskapens målsättningar har enligt Porter blivit luddigare och mer svårbegripliga, och läkekonstens mål behöver därför omdefinieras. Under århundraden var medicinen i stort sett maktlös; det är den inte längre och därför har den blivit problematisk för oss.
Vilket för oss tillbaka till smärtupplevelsens historiska och sociokulturella sammanhang. Har det faktum att vi besegrat (en militaristisk metafor!) smärtan i samband med kirurgiska ingrepp medfört en ökad förväntan att även den kroniska smärtan ska vara utplånad? Är det därför vi har så svårt att acceptera smärtan när den trots allt drabbar oss? Vi hade ju inte räknat med den, för – som jag ibland får höra – »man ska ju inte behöva ha ont«. Varje gång någon säger detta (och det är inte enbart patienter som uttrycker sig så), undrar jag i mitt stilla sinne: Vem har sagt det? Varifrån kommer den övertygelsen? Vad är det som gör att vi har sådana självklara förväntningar på den medicinska vetenskapens makt?
Jag tycker att frågorna är värda att ställas. Inte för att skuldbelägga den stackars enskilde patienten som söker mig med sitt lidande, men väl för att som vårdpersonal vara förberedd. För om jag som välmenande läkare blir överväldigad av förväntningar och krav och därför inte tänker klart och tydligt, om jag börjar »hitta på« saker i stället för att göra en bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, om jag med andra ord reflexmässigt tar till det elektroniska receptblocket för att kraftfullt handla som en »riktig doktor« – då riskerar jag i all välmening att föra patienten ur askan i elden.
I väntan på bättre läkemedel mot kronisk smärta gäller det därför att inse: Att inte förskriva kan också vara ett viktigt medicinskt beslut.