Den österländska flertusenåriga traditionella medicinen har fått uppmärksamhet i väst genom det ökande intresset för alternativa medicinska metoder som komplement till vår »moderna västerländska« medicin. Litteraturen på området är sparsam, och någon nyhetsförmedling förekommer knappast. Den intresserade kan där-emot hitta en hel del kunskap på internet. Att resa i öst ger naturligtvis andra intryck och en dimension som inte kan inhämtas genom läsning.

En av oss (Anders Rane) hade tillfälle att göra en del iakttagelser om »läkande medel« i samband med en ornitologisk resa till det tibetanska höglandet i den glesbebyggda Qinghai-provinsen som ligger mellan Gobiöknen och Tibetanska platån. Provinsens genomsnittliga höjd över havet är minst 4 000 meter och landskapet består av ödslig stäpplik öken mellan stora bergskedjor, i söder ibland över 7 000 meter höga. På många ställen finns också arkadiska dalar, likt ett Shangri-La, med mjuka bergsformationer och varmt klimat på sommaren trots den höga höjden över havet.

En femtedel av befolkningen i Qinghai är tibetaner, drygt hälften är Hankineser och resten fördelas på andra minoriteter som till exempel mongoler. Den tibetanska buddismen får utövas fritt. Man kan se enstaka nybyggda tempel, munkar i bordeaux-röda togor och färgglada böneflaggspel som uttryck för den tibetanska fromheten.

Trots den nomadiska och arkaiska livsstilen hos tibetanerna finns oväntade inslag av modern västerländsk civilisation, till exempel parabolantenner invid nomadtält mitt ute i ökenlandskapet jämsides med högar av torkad jakdynga för eldning.

Enligt WHO:s beräkning utgörs nästan hälften av all medikamentell behandling i Kina av örtmediciner [1]. I Kina är »traditional medicine« inte ett enhetligt begrepp utan har utvecklats i olika riktningar beroende på det kulturella ursprunget. De urgamla tibetanska traditionerna är starkt influerade av buddistiskt tänkande.

Det är svårt att förstå den antropologiska rationaliteten i denna läkekonst och översätta tibetanska medicinska begrepp till västerländska diagnoser. I den tibetanska medicinen frågar man inte vad patienten har för sjukdom utan vad för slags patient som drabbats av sjukdomen. I sin bok »Den läkande Buddha« (2007) [2] citerar Jan Bärmark doktor Dhonden, en gång livläkare till Dalai Lama. Doktor Dhonden anser att alla människor i grunden är sjuka. Innan vi uppnår den inneboende Buddhanaturen är vi omedvetna om oss själva och kan drabbas av störande känslor som hat, avund och begär. Det leder i sin tur till obalans mellan kroppens vätskor och till latent sjukdom som kan manifestera sig om vi utsätts för stress, trötthet, dålig kost etc. Buddha talar om 84 000 olika sjukdomar, motsvarande lika många störande känslor. I sjukdomsläran brukar de reduceras till 404 sjukdomar. Av dessa orsakas 101 sjukdomar genom karma, dvs orsaker i ens tidigare liv. Lika många orsakas av förhållanden i detta liv. 101 sjukdomar är orsakade av demoner och andar och 101 dia-gnoser är »ytliga«, vilket beror på förhållanden vi kan ändra på, som till exempel felaktig kost och livsföring.

I tibetansk traditionell medicin uppfattas kroppen som en enhet, och hälsan bygger på att tre livsviktiga principer är i balans med varandra, nämligen rlung (eng. wind: andning eller livsenergi), mkhris (eng. bile: värme eller omsättning) och badkan (eng. phlegm/kroppsvätska). Om jämvikten mellan vind, galla och slem rubbas måste den återställas, vilket är den ledande principen i behandlingen. Patienten intervjuas av sin doktor, som i första hand studerar tungan och urinen, dess lukt, smak och färg. Den viktigaste sjukdomsmätaren är dock pulsen, som också avgör om sjukdomens balansrubbning är »varm« eller »kall«. Man anser att den viktiga livsenergin kanaliseras genom armen och på så sätt kan avläsas genom pulsen. Pulsens karaktär signalerar vilket organ som är sjukt.

Innan konsultationen eventuellt leder till medikamentell behandling får patienten ofta råd om livsföring och diet. Om detta inte räcker rekommenderas en medicin, men andra terapier som ångbad, massage, akupunktur eller åderlåtning kan också bli aktuella.

Inom »traditional medicine« används oftast växt- och djurbaserade medel. De är lättillgängliga över hela Kina och finns i tusentals sammansättningar och ett stort antal beredningsformer innehållande extrakt eller delar av växter eller djur. Enskilda piller kan innehålla ett hundratal olika ingredienser från olika örter. De används ofta tillsammans med mineraler och extrakt från djurorgan – till exempel myskkörtel, oxgalla eller oxmjälte – anpassat efter den diagnos patienten har. De flytande medicinerna utgörs av extrakt och dekokter av växter och är ofta grumliga och kan se motbjudande ut, särskilt om lösningen innehåller delar av växter eller djur som flyter omkring. Den huvudsakliga effekten tillskrivs en av ingredienserna, medan övriga ämnen förstärker eller stödjer effekten av huvudsubstansen.

Användning av moderna läkemedel är mycket sparsam. De gamla behandlingstraditionerna är djupt rotade hos befolkningen, och prisskillnaderna mellan de gamla och nya läkemedlen konserverar de uråldriga terapitraditionerna.

Inom EU finns klassificerade motsvarigheter till traditionella läkemedel, men för att säljas måste de uppfylla vissa krav (se faktaruta). Dessa produkter ska inte förväxlas med »vanliga« godkända läkemedel som härstammar från växt- och djurriket och som finns tillgängliga i ren form. Till den kategorin räknas både gamla (digoxin, morfin, kodein, kinin) och nya (ciklosporin, paklitaxel, artemisinin) välkända substanser från växtriket eller från djur (till exempel zikonotid från havssnäckan, Conus magus). Globalt räknar man med att närmare en fjärdedel av alla moderna läkemedel är utvecklade från växter som först användes i traditionell medicin.

En intressant fråga är hur befolkningen ser på dessa två grupper av »medel«. Vilken tilltro har man till den gamla medicinska traditionen, och vilken roll har modern medicinsk läkemedelsbehandling i dag? Detta skiljer sig mycket mellan landsbygd och stad, mellan regioner och mellan olika »vårdnivåer« – om nu sådana är definierade i Kina. När det gäller läkemedel måste man tänka på att en mycket liten del når patienterna via förskrivning av läkare. Därför värderas behandlingarna i stor utsträckning av dem som säljer medikamenterna och ger direkta behandlingsråd till kunderna.

I mycket avlägsna delar av provinsen Qinghai finns enstaka mindre apoteksliknande försäljningsställen i vissa byar eller små orter. I regel bemannas de av en enda person som sannolikt saknar formell utbildning inom farmaci. Kunderna köper läkemedel direkt över disk efter att ha fått råd om behandling av sina medicinska problem. Köp av läkemedel förskrivna på recept är ytterst ovanliga. När en av deltagarna i resesällskapet behövde något för sin »gastritmage« besöktes ett mindre »apotek« i en mindre ort. Varudiskarna innehöll mestadels ett stort utbud av traditionella läkemedel. Symtomen beskrevs och omeprazol efterfrågades. Den vänliga »farmaceuten« gav först fem olika förslag på traditionella medel och verkade inte känna till omeprazol. Men efter att namnet skrevs ner på en lapp plockade hon fram omeprazol som låg längst ner på undanskymd plats i en låda. Medicinen hade viss effekt vilket tyder på att den innehöll rätt substans, även om det är osäkert hur mycket.

En genomgående egenskap hos den läkande kraften i kinesiska traditionella läkemedel är bredden av indikationer och avsaknaden av specificitet, vare sig det är ett renat extrakt, ett råextrakt eller hela delar av en växt eller djur. Bredden av indikationer är också välkänd för andra terapeutiska åtgärder, till exempel akupunktur. Förutom vid smärta används ju akupunktur i Kina på många andra indikationer – till och med diabetes och psykiska sjukdomar.  

Vid ett besök i Stockholm av en kinesisk delegation med vetenskapligt och politiskt högt uppsatta personer diskuterade vi det medicinska värdet av vissa kinesiska naturprodukter. Från svenskt håll ställdes – något aningslöst – en försiktig fråga om det hade gjorts några kliniska prövningar på dessa substanser. Med stoiskt lugn skakade kineserna på huvudet och svarade att detta var helt onödigt eftersom de använts med framgång i Kina i flera tusen år.

De traditionella naturprodukterna har sällan varit föremål för moderna vetenskapliga studier, med några få undantag. Artemisinin är ett vackert exempel på en växtsubstans som isolerades och utvecklades till ett läkemedel mot malaria. Det upptäcktes vid en av Mao Zedong beordrad vetenskaplig sökning efter malariaeffektiva substanser i tidigare kända växter. En kvinnlig växtkemist, Tu Youyou, tillskrivs äran av att ha gjort de avgörande insatserna i framtagandet och reningen av artemisinin. Den ingår nu i WHO:s rekommendationer som kombinationsbehandling vid malariaterapi.

För att få en bild av utbudet av medikamenter vid olika enkla sjukdomssymtom gjorde vi, utan några vetenskapliga ambitioner, ett strukturerat frågeformulär som presenterades för butiksinnehavaren på några köpställen/apotek. Den skriftliga enkäten innehöll frågor om rekommenderade första- och and-rahandsalternativ för behandling av några vanliga åkommor, nämligen »infektioner« (antibiotika), huvudvärk, ledvärk, tandvärk, förkylningsfeber, hosta, kärlkramp, diabetes, diarré, buksmärta, hudklåda, allergiska »hudutslag«, kliande ögon, utvärtes »mot blödning«, höjdreaktion och insektsbett. Frågorna besvarades skriftligen av den ansvariga, ofta enda, personen i de apoteksliknande butikerna.

Mångfalden och variationen i rekommendationerna för de givna indikationerna har gjort det svårt för oss att hitta tydliga gemensamma linjer, men några allmänna slutsatser tillåter vi oss att dra.

För hälften av indikationerna (8 av 17) rekommenderades alltid i första hand ett traditionellt läkemedel, nämligen för buksmärta, insektsbett, »utvärtes medel mot blödning«, hosta, hudklåda, diarré, höjdreaktion och – märkligt nog – kärlkramp.

För sju andra indikationer (7 av 17) rekommenderades i första hand ett västerländskt läkemedel och i andra hand ett traditionellt läkemedel.

Infektioner och allergiska hudutslag var de enda tillstånden där endast västerländska läkemedel rekommenderades, nämligen för »infektioner« amoxicillin, bensylpenicilin, cefalexin, cefixim och roxi-tromycin och för allergiska hudutslag cetirizin och loratadin.

Mot ledvärk rekommenderades i första hand sulfasalazin. Kanske utvecklingen av terapitraditioner och behandlingsprinciper på det området varit långsam eftersom reumatoid artrit har en låg prevalens i Kina.

En del av de västerländska rekommenderade läkemedlen är godkända i Europa. Cefalexin och cefixim är inte längre registrerade i Sverige, men ingår i WHO:s lista över »essential drugs«. Vissa läkemedel som rekommenderades har dragits in i Sverige och andra länder, till exempel metamizol och aminopyrin, två smärtlindrande preparat med ökad risk för blodbiverkningar. Dextrometorfan, en hostmedicin som drogs in på grund av missbruksrisk, förekom också bland de rekommenderade medlen.

Traditionella läkemedel har således en stor plats i den tibetanska behandlingsarsenalen. Västerländs-ka läkemedel finns att tillgå, men rekommenderas sparsamt, och sortimentet är relativt begränsat. De är dyra att köpa, vilket också påverkar både patientens val och rekommendationerna på köpställena. Kvaliteten på dessa mediciner är okänd och kan vara dålig på grund av osäkerhet om transportförhållanden och hantering innan de hamnar på affärsdisken. Tyvärr är det också vanligt att många av läkemedlen i handeln är piratkopior av originalsubstanserna, varför varken mängd eller identitet kan garanteras. Valet av substanser i det tillgängliga utbudet motsvarar inte helt vad vi skulle vilja ha på våra rekommendationslistor.

Vetenskapliga kliniska studier av traditionella läkemedel saknas till följd av avsaknad av ekonomiska incitament. Ett ökat utbyte skulle säkert kunna leda till lyckosamma utvecklingsprojekt med viktiga läkemedel, vilket artemisinin är ett vackert exempel på. Mycket i den tibetanska medicinen kan ses som irrationellt, men i det historiska och religiösa perspektivet får man en fascinerande inblick i en annan sorts betraktande av sjukdomar och deras behandlingar, en medicinsk behandlingstradition med avsevärt längre historia än vår egen.

Några definitioner i EU

Naturläkemedel: den verksamma beståndsdelen har ett naturligt ursprung och består av en djurdel, bakteriekultur, mineral eller salt. De är receptfria och enbart avsedda för egenvård och måste vara godkända för att få säljas i detaljhandeln.

Växtbaserade läkemedel innehåller ämnen från växter, alger, svampar eller lavar. Substansens dokumentation från kliniska och prekliniska studier kan ersättas med uppgifter om »väletablerad medicinsk användning« inom EES sedan minst tio år. Om de godkänts som receptfria växtbaserade läkemedel får de säljas fritt även utanför apoteken. European Medicines Agency (EMA) tar via sin Committee on Herbal Medicinal Products fram utredningsrapporter om växtbaserade läkemedel och medicinalväxter.

Traditionella växtbaserade läkemedel måste ha använts i mer än 30 år, varav minst 15 år inom EES, för att ge stöd för sin effekt och säkerhet. De är alltid receptfria och avsedda enbart för egenvård och får säljas fritt i detaljhandeln.

Hälsokostprodukter: För att säljas med s k hälsopåståenden på etiketten måste produkten finnas på en lista godkänd av EU-kommissionen via dess myndighet för livsmedelssäkerhet (EFSA). Därigenom ges konsumenterna en visshet om att hälsokostprodukten är säker att använda.

Kosttillskott: Godkänns inte av någon myndighet, men måste uppfylla samma generella krav som gäller livsmedel – »att de inte får vara skadliga, smittförande eller på annat sätt otjänliga som människoföda«. Kontrollansvariga myndigheter kan därför ingripa för att förbjuda försäljning av produkter som är hälsoskadliga. Ett vanligt syfte med användningen av kosttillskott är att »stärka« kroppen och förbättra träningseffekter och välbefinnande.