Patient H M – forskningsetik och en minnesvärd operation

Neurokirurgen William Beecher Sco­villes dotterson, den grävande frilansjournalisten Luke Dittrich, har skrivit en bok om sin morfars mest berömda patient, en patient som hans mors bästa väninna, Suzanne Corkin, kom att följa under många år efter att Scoville opererat honom. Boktiteln utlovar en historia om minne, galenskap och familjehemligheter.  

Detta är en intressantare nyhet än vad man vid första påstående kanske skulle kunna tro. Patienten är nämligen den berömde H M, vilket betyder att eventuella avslöjade hemligheter eller nya perspektiv har potential inte bara som högoktanigt skvaller, utan också som information med förutsättning att ställa flera av den moderna minnespsykologins och neurovetenskapernas fundament i ny belysning.

Ett av de centrala ögonblicken i den moderna neurovetenskapens historia är när psykologen Brenda Milner år 1962 [1] för andra dagen i rad administrerar en så kallad spegelritaruppgift till den amnestiske patienten Henry Molaison. Test­uppgiften gick ut på att med hjälp av en spegel rita ett spår mellan två linjer som i detta fall bildade en större respektive mindre stjärna, med den mindre lagd inuti den större. Patienten var vid denna tid redan känd för att vara den enda preoperativt relativt välfungerande individen i världen som genomgått radikala bilaterala mediala temporallobsresektioner. Operationen genomfördes med subfrontal approach på epilepsikirurgisk indikation av William Beecher Sco­ville den 1 september 1953 [2].  Som ett resultat av ingreppet kom Henry överraskande nog att helt tappa förmågan att minnas händelser han varit med om. 

Fallet Molaison beskrevs av Scoville i ett manus som skickades till Journal of Neurosurgery endast 41 dagar efter operationen [3]. Det fyller där en besvärande lucka i Scovilles i övrigt imponerande, systematiska beskrivning av vad som händer när man utför psykokirurgiskt indicerade bilaterala neurokirurgiska lesioner i »den limbiska loben på människan«.

Scovilles korta och koncisa artikel följs 1957, på initiativ av den moderna epilepsikirurgins fader Wilder Penfield, upp av en mer utförlig beskrivning av detta och en serie andra fall av lesioner i mediala temporalloben, vilken definitivt tycks etablera tanken om dessa strukturers betydelse för förmågan att koda in, lagra och plocka fram minnen [2]. Penfield hade vid denna tid själv spekulerat i denna typ av samband [3] men hade inte vågat sig på att genomföra bilaterala temporallobsresektioner just på grund av sin oro att detta skulle kunna skada patienten [4].

I sin bok »Patient H M« [4] beskriver Luke Dittrich det historiska testögonblicket 1962 på följande vis:

Nästa dag placerade Milner ännu en tom stjärna framför honom.

»Kan du minnas om du sett den här tidigare?«

»Näpp«, svarade han.

Hon förklarade uppgiften och han utförde den. Väl. Mycket väl. Precis lika väl som han spårat den femte stjärnan dagen innan. Henry verkade förvånad över sin egen skicklighet.

»Jösses, det där var inte så svårt som jag hade trott«, sade han.

Milner å sin sida, var mer än förvånad. […] Vad detta betydde, insåg hon, var att även om Henrys hjärna saknade förmågan att registrera specifika upplevelser, kunde den bevara vissa aspekter av dessa på en omedveten nivå. Med andra ord innehåller människohjärnan minst två separata minnessystem. 

Tanken att det är meningsfullt att förstå minnet som baserat i funktionellt, utvecklingsmässigt och neuroanatomiskt di­stinkt avgränsbara system kan anses utgöra ett slags fundament inom den moderna minnespsykologin. Denna vetenskap kan till och med definieras som en multidisciplinär kartläggning av dessa systems struktur och funktion. Patienten Henry Molaison kom fram till sin död 2008 att tillbringa sitt liv i ett ständigt nu, men han kom samtidigt att genom sitt deltagande i en enorm mängd experiment och undersökningar att erbjuda dem som fick möjlighet att studera honom chansen att lägga en grund för denna vetenskap. Han var med andra ord därmed också en person som – redan 41 dagar efter att ha utsatts för en operation som på många sätt får anses som misslyckad – genom sina symtom började få en allt större betydelse för ett antal människors akademiska karriärer.

Det tycks egentligen inte finnas något som säkert tyder på att Scoville på något uppenbart sätt avvek från dåtidens rutiner för inhämtande av informerat samtycke till kirurgi från den vid tidpunkten 27-årige patient som inför världen kom att bli känd som H M. Men då man likt Dittrich betraktar fallet från ett nutida, kritiskt perspektiv väcks ändå en rad oroande frågor. Operationen hade trots allt inte tidigare prövats på människa, och något tydligt epileptiskt fokus hade inte gått att finna hos H M med hjälp av preoperativa EEG-undersökningar. Avvägningen mellan möjlig risk och möjlig nytta med kirurgin måste därmed anses ha varit mycket vansklig. Hur noga förklarades detta för Henry och hans föräldrar före operationen? Förstod verkligen Molaison vidden av vad han gav sig in på?

Och hur var det med Henrys förmåga att ge informerat samtycke till den forskning han deltog i såväl före som efter sin död? Henry Molaison kom att som studie­objekt gå i arv, först från Scoville till Bren­da Milner och sedan från Milner till hennes doktorand Suzanne Corkin vid Massachusetts Institute of Technology (MIT), som i praktiken kom att bli den som kontrollerade vilka forskare som fick tillgång till Henry som studieobjekt under de sista decennierna av hans liv. 

Hade Scoville, Milner och Corkin alltid Henrys intressen som första prioritet, eller kan de och andra som kom i kontakt med fallet H M ibland ha lockats att sätta sitt forskningsintresse framför patientintresset? Och vem var förresten den där Scoville egentligen?

Luke Dittrichs nyligen publicerade bok »Patient H M: A story of memory, madness and family secrets« innehåller flera olika teman och nivåer. En nivå utgörs av hans grävande i sin egen familjs och närmaste omgivnings hemligheter och historia. William Beecher Scoville var alltså inte bara en framstående neurokirurg utan också Dittrichs egen morfar. Suzanne Corkin vid MIT, som kom att fortsätta Milners neuropsykologiska forskningsarbete på H M och kom att spela en intressant roll i hans historia, var nära vän med Dittrichs mor.

Boken ger också inblickar i diskussionerna i den psykokirurgiska världen under de så kallade lobotomiernas tidevarv. Scoville beskrivs som en extravagant, risksökande karaktär som tidigt i karriären fick stor kirurgisk volymträning genom en särskild typ av lobotomier som han utförde på vakna patienter upp emot tre gånger dagligen. Han blev på så vis inte bara en mycket skicklig kirurg utan också sannolikt den individ i världen som näst efter den famöse Walter Freeman fick störst erfarenhet av lobotomier. I debatten med psykiatern Freeman gjorde sig Scoville känd för att aggressivt hävda att ingreppet endast borde utföras med en grad av precision som krävde att operatören hade neurokirurgisk skolning.

Men vad som ändå får betraktas som bokens centrala tema är just beskrivningen av frågor kring informerat samtycke och risken att etiska frågor hamnar i skymundan inför ett fall med sådan vetenskaplig lyskraft som H M:s. 

I ett svenskt perspektiv kan Dittrichs bok upplevas som särskilt intressant då vi här nyligen sett exempel på ett par medicinska och vetenskapliga skandaler som aktualiserat just risken att frågor om patientsamtycke och forskningsetik hamnar i bakvattnet när vissa patienter plötsligt anses ha blivit tillräckligt potentiellt viktiga för vetenskapen. Boken är dock inte någon pamflett utan aktualiserar i huvudsak frågorna genom att helt enkelt berätta historien om H M på ett sätt som inkluderar även mörka detaljer och sidoberättelser om de involverade huvudpersonerna.

I fallet H M finns egentligen inte heller något som talar för att Scoville, Milner eller Corkin varit vare sig professionellt eller vetenskapligt inkompetenta eller direkt ohederliga. Tvärtom erkänns de med all rätt (bland annat just utifrån sin forskning på H M), såväl före som efter Dittrichs stundtals skeptiskt resonerande bok, ha varit världsledande inom sina respektive områden. Detta gör samtidigt inte de skeptiska reflektioner som ändå kan göras om fallet ointressanta. Snarare hamnar de närmare den ibland om inte smutsiga så åtminstone knepiga värld av forskning och kliniskt arbete så många av oss till vardags vistas i. Detta gäller såväl etiken som metodiken kring forskning på enstaka unika fall. Kan man till exempel verkligen uttala sig om samband mellan orsak och verkan utifrån hur en enstaka händelse (om än ett neurokirurgiskt ingrepp) verkar ha påverkat en enstaka person?

 Vad händer om det visar sig att H M hade minnesproblem redan före operationen eller även en frontallobsskada och inte bara bilateral temporallobsskada (vilket tycks vara fallet)? Men det gäller kanske framför allt forskningsetiken. Kan till exempel en person som inte minns att han lämnat informerat samtycke till deltagande i en forskningsstudie verkligen anses ha ett i ögonblicket gällande sådant samtycke? 

Ibland kan jag tänka att vi som kliniker bör odla vår förmåga att då och då utsätta oss själva och vårt arbete för alternativa och ibland till och med bottenlöst kritiska perspektiv. I stället för att se de berättelser där vi deltar som historier där vi kämpar för det goda, låt oss träna oss att ibland också höra den kritiska röst som vill peka på motsatsen. Den röst som beskriver det onda vi gör och hur vi ibland hamnar i att göra det för att vi dras med av andra krafter än patientens intresse, som till exempel sjukvårdens strukturer, grupptryck från kollegor eller egen ambition.

Luke Dittrichs bok är en pratig, skvallrig, ibland allmänbildande och på många sätt mycket medryckande historia. Men dess främsta värde ligger nog trots allt i att den utförligt, utan att entydigt och slutgiltigt döma, ändå beskriver fallet H M med denna röst. Som ett resultat kan läsaren inte låta bli att ställa sig ett antal frågor, såsom huruvida fallet H M borde ha handlagts annorlunda såväl före som efter operationen 1953, eller om den historiska testningen 1962 i själva verket är en del av ett långvarigt övergrepp på en i sammanhanget relativt försvarslös människa.

Vare sig Dittrich eller jag själv är vad jag förstår beredda att slå fast att ett entydigt »ja« är det rätta svaret på dessa frågor. Men att lyssna noga på den röst som ställer dem uppfattar jag likafullt som utomordentligt nyttigt.