Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Här kommer en sammanfattning om hur man i framtiden har löst många av de problem inom äldrevården som gäckade så många så mycket i början av 2000-talet.

Arbetssätt

Vårdens vanligaste patienter är i ännu högre grad än tidigare äldre personer med multisjuklighet, multibehandling och multirisker [1]. Patienternas manifesta hälsoproblem och risker (prevention) bedöms, behandlas/vårdas och följs upp regelbundet över tid genom multidomän–baserad metodik. Arbetet bedrivs enligt DBU-modellen: Diagnostik-Behandling/vård–Uppföljning [2] av generalist­orienterade läkare i samarbete med andra vårdyrkesgrupper i små, samtränade team, där alla har geriatrisk kompetens.

På basen av en individuell bedömning upprättas en integrerad, koordinerad och målstyrd behandlings-/vårdplan över tid. Det finns numera en utbredd enighet i hela vårdsystemet om att heterogeniteten hos de äldre patienterna kräver en långt driven individualisering och att det är olämpligt och farligt att använda standardiserade vårdplaner och checklistor vid handläggningen [3]. Detta innebär att man ofta aktivt tagit ställning till att modifiera eller avstå från olika behandlingsrekommendationer. Följsamheten till behandlings-/vårdplanerna har förbättrats avsevärt genom att särskild tonvikt läggs på patienternas hälsoförståelse, delaktighet och medansvar.

Resultatet av hälsoarbetet visualiseras i ett snyggt designat, intuitivt »interaktivt hälsoanalyssystem«, inriktat på grafisk visualisering och överblick av hälsosituationen vid en viss tidpunkt och hur den utvecklas över tid. Denna nya typ av journalföring har helt tagit över den gamla datumstyrda, textbaserade och därmed svåröverskådliga dagboksjournalen, där olika vårdyrkesgrupper skrev anteckningar oberoende av varandra med omfattande dubbelarbete.

Anhörigvårdare uppmuntras att delta vid olika vårdmöten och konsultationer för att ytterligare belysa hälsosituationen. Detta har gjort att även anhörigas hälsoförståelse har ökat och de har blivit mer delaktiga i handläggningen, vilket bidragit till förbättrad följsamhet till behandling/vård och att deras egen hälsa förbättrats.

Organisation 

Den tidigare olämpliga och farliga uppdelningen på landsting och kommuner är borttagen, eftersom den skapade ständiga samordningsproblem, som trots massiva, dyrbara försök under många år inte kunde lösas med »samverkan«. Samtidigt ändrades även den farliga uppdelningen på sjukhusvård och primärvård. 

I stället infördes professionellt styrda Hälsovårdsorganisationer (HVO), som är särskilt inriktade på äldre personer med komplexa hälsoproblem. Här sker integrerad handläggning av patienternas manifesta hälsoproblem och risker (prevention) över tid enligt DBU-modellen. Alla läkare och vårdpersonal, inklusive personal som arbetar i hemtjänst och hemsjukvård, är anställda vid HVO. Eftersom HVO erbju­der integrerad vård, omsorg och service för äldre personer, såväl i ordinärt boende som i särskilt boende, väljer de flesta äldre personer att skriva avtal med HVO och tar därmed med sig sin »vårdpeng« dit.

De äldre personerna kan fritt välja vilken läkare de vill ha som sin »patientan­svariga läkare« (PAL). Valet underlättas av att alla läkare har skyldighet att lägga ut sitt CV på HVO:s externa hemsidor med information om sin utbildning och sin kliniska och akademiska bakgrund.

Merparten av vården ges i öppna vårdformer i bostaden och på HVO:s hälsocent­raler. Om en patient har behov av vård på sjukhus ansvar patientens PAL för handläggningen i nära samarbete med specialiserade sjukhusläkare. Detta har lett till en mycket stor kvalitetsförbättring, och de tidigare vanligt förekommande problemen vid »vårdövergångar« har numera försvunnit.

En konsekvens av att vården numera ges av professionellt styrda HVO är att det tidigare så vanliga dubbelarbetet, missförstånd, fel och patientskador minskat dramatiskt, vilket kraftigt ökat personalens känsla av sammanhang, mening och trivsel och har i hög grad underlättat rekrytering av vårdpersonal. Parallellt har även kostnaderna minskat påtagligt. 

Alla HVO skriver årliga, pedagogiskt utformade årsredovisningar med en kombination av verksamhetsberättelse och ekonomisk redovisning.   

Politikernas roll: Genom införande av HVO har den politiska rollen inom äldrevården kunnat renodlas till: 

• Allokering av skattemedel till olika delar av vårdsektorn baserat på transparenta prioriteringar.
• Årlig efterhandskontroll av att HVO i stort sett följt prioriteringarna samt hållit budgeten. Samarbetet med politiska organ sker bland annat genom löpande öppna seminarier, där resultat från årsredovisningar, utredningar och forskningsprojekt diskuteras.

Utredningsarbete: Alla slags utredningar som berör äldrevården har flyttats från offentliga förvaltningar och konsultföretag till universitet och högskolor. Detta har inneburit ett avsevärt närmare samarbete mellan akademin och den praktiska vårdverksamheten. Dessutom har kvaliteten på utredningarna ökat avsevärt, och de publiceras i regel i internationella tidskrifter. Samtidigt har antalet tjänstemän på alla nivåer kunnat minskas, vilket lett till stora kostnadsbesparingar.

Interventioner: Det råder bred enighet om att interventioner på gruppnivå (ledning/styrning) ska vara lika noga underbyggda som på individnivå. Förslag till interventioner och »satsningar« inom äldrevården skickas till forskningsetiska kommittéer för yttrande innan eventuella projekt inleds.

Kvalitetsregister: Kvalitetsregistersystemet har överförts till universitet och högskolor, varigenom kvaliteten, relevansen och trovärdigheten förbättrats avsevärt.

Boende

Numera finns ett rikt utbud av olika typer av service-/vårdlägenheter med mottot
»individuell kultur genom kollektiv tek­nik« [4] i enlighet med resultatet av studier av äldre personers upplevelse av trygghet och önskemål om typ av boende.

Utbildning

Det råder en bred enighet om betydelsen av att alla vårdyrkesgrupper som arbetar med äldre personer måste ha en gedigen utbildning i geriatrik anpassad för respektive yrkesgrupp och det kommande teambaserade vårdarbetet. Utbildningen bedrivs till stor del enligt DBU-modellen. Här nedan beskrivs hur man löst utbildningen i geriatrik för läkare, men det gäller i anpassade delar även för övriga vårdyrkesgrupper. 

Grundutbildning: Kunskapsområdet geriatrik undervisas dels som en särskild kurs under tre månader, dels som en »strimma« under alla terminer. Studierektorn i geriatrik ser till att undervisningsmålen undervisas, tränas och examineras ur geriatrisk synvinkel, och inkluderar samträning med studerande på andra vård­yrkesutbildningar. Detta gör att alla läkare är väl förberedda att arbeta i ett vårdsystem som domineras av äldre personer med komplexa hälsoproblem.

Specialistutbildning: De tre generalistspecialiteterna internmedicin, allmänmedicin och geriatrik (som tidigare omfattade cirka var tredje yrkesverksam läkare) har utformat gemensamma mål och medel för undervisningen inom kunskapsområdet geriatrik. Den tidigare uppdelningen av de tre specialiteternas arbetsinriktning baserad på patienternas hälsofaser (akutfas–internmedicin, subakutfas–geriatrik, elektivfas–allmänmedicin) har ersatts av begreppet »generalistverksamhet« [5]. 

Fortbildning: Arbetsgivaren finansierar regelbunden, systematiskt utformad teoretisk och praktisk fortbildning i geriatrik för alla läkare som handlägger äldre personer. Detta inkluderar återkommande auskultationer inom olika delar av vårdsystemet.

Forskning

Den tidigare inriktningen på avgränsade hälsoproblem hos äldre personer, till exempel stroke, demens och fall/fraktur har kompletterats med forskning kring multisjuklighet som ett eget problemområde. För att möta den omfattande heterogeniteten hos äldre, multisjuka personer, där medelvärden hos olika grupper har allt mindre betydelse, har den tidigare state-of-the-art-metoden »kontrollerad klinisk prövning« (randomized controlled trial) kompletterats med behandlingsstudier av enskilda patienter som utgör sina egna kontroller, n=1-design [6]. Detta har gjort det möjligt att till stor del bedriva forskningsarbetet direkt i vårdverksamheterna, vilket ger hög relevans och förbättrad translation från forskning till vård.

Resultaten av vetenskapliga studier, projektarbeten under vårdutbildningar och utredningsrapporter sammanställs överskådligt och pedagogiskt på internet och diskuteras vid regelbundna möten med personalen, andra företrädare för vårdgivare, pensionärsorganisationer, politiker osv.

Konklusion

Sammantaget är vårdsystemet för äldre personer nu mycket välfungerande med hög vårdkvalitet över tid, bra hälsopedagogik, hög följsamhet till behandlings-/vårdplaner, bra behandlingsresultat, få biverkningar av läkemedel och andra behandlingsmetoder och få vårdskador. Detta har medfört att stora personella och ekonomiska resurser har kunnat frigöras för att möta den kraftiga ökningen av personer 80 år och äldre.

Personalen trivs i de självstyrande HVO och Sverige är numera ett internationellt föredöme för service, behandling och vård av äldre personer.