Häng en Ringer – varför inte?

En av de vanligaste läkemedelsbehandlingarna inom svensk slutenvård är vätskebehandling, ofta med elektrolytblandningen Ringers acetat. Som ung doktor lär man sig snabbt av de seniora kollegerna att slänga sig med begrepp som »häng en Ringer« och skriver i journalen »1 000 ml RA«. Språket är en finurlig konstruktion som bär på undertext, fördomar, ursprung och histo­ria samtidigt som det är alldagligt, oreflekterat och flödande. Etymologi kallas läran om ords språkhistoriska ursprung, och en eponym är en person, en plats eller en sak som något är uppkallat efter. Efterforskningar inom detta fält kan vara till mycket nöje och kan kanske också ge insikter och lärdomar om ett stycke me­dicinhistoria.

Sydney Ringer (1835–1910) föddes i Norwich i England och började 1854 läsa medicin på University College i London. Han har beskrivits som en »stram« person, besatt av, och duktig på, arbetet som kretsade kring klinisk tjänstgöring, undervisning och forskning. Han hade inga barn och hans fru nämns ej vid namn – på så vis en klassisk läkarfigur under 1800-talet [1].

Ringers forskning kretsade kring blodets sammansättning och dess påverkan på hjärtat. Som modell använde han grodhjärtan, som var synnerligen lämpade för detta då amfibiers hjärtan inte har någon kranskärlsförsörjning, utan det extracellu­lära rummet kring myocyterna står i direkt förbindelse med hjärtkammarens lumen.

Vad gäller det tekniska handhavandet kanylerade Ringer ventrikeln i ett slutet system som var kopplat till en arm med en spets som registrerade volymer på en roterande trumma. Formen på kurvan som uppstod representerade på så vis hjärtats kontraktion och relaxation samt hjärtfrekvensen [2].

I en serie artiklar i början på 1880-talet beskrev Ringer hur han framställde en saltlösning som kunde upprätthålla hjärtkontraktioner i flera timmar. Histo­riker har beskrivit att det lyckosamma genombrottet i forskningen kom när Ringers laboratorieassistent Fiedler var på semester. Då fick Ringer själv preparera sina vätskor, och som den strama person han var gjorde han noggrant i ordning destillerat vatten, tillsatte natrium och kalium och perfunderade grodhjärtat. Till hans förvåning slutade hjärtat slå efter bara några minuter, vilket inte var överensstämmande med hans tidigare observationer. När Fiedler kom tillbaka från semestern framkom det att han tidigare ställt fram kranvatten till experimenten. Ringer analyserade genast beståndsdelarna i kranvattnet och hittade små mängder kalcium, som han upptäckte var avgörande för hjärtats funktion [3].

Den fysiologiska lösning, med en elekt­rolytsammansättning som liknar den i plasma, som Ringer till slut kom fram till var den bästa för att upprätthålla hjärtats kontraktilitet; den innehöll 133 mmol natrium, 1.34 mmol kaliumklorid, 2,76 mmol natriumbikarbonat och 1,25 mmol kalciumklorid. 134 år senare kallas lösningen i Fass inte Ringers acetat, utan Ringer-Acetat, och Ringer-Acetat Fresenius Kabi innehåller det nästan identiska 131 mmol natrium, 4 mmol kalium, 2 mmol kalcium och 110 mmol klorid. För den intresserade kan nämnas att Ringer-Acetat Baxter Viaflo endast innehåller 130 mmol natrium [4].

Dessa moderna vätskor innehåller också magnesium och acetat, men i de flesta utomskandinaviska länder använder man laktat i stället för acetat. Den amerikans­ke barnläkaren Alexis Hartmann adderade laktat till Ringers lösning på 1930-talet. Han hade nämligen förutom pediatrik också ett stort intresse för trädgårdsarbete, tennis och biokemi. Tanken var att behandla barn med acidos, och Hartmann
visade hur laktat metaboliseras till bikarbonat, som buffrar och motverkar acidosen genom att ta emot vätejoner [5]. Acetat metaboliseras också till bikarbonat och motverkar acidos, men har flera fördelar. Acetat metaboliseras snabbare i alla kroppens vävnader, till skillnad från laktat som metaboliseras företrädesvis i levern. Vidare gör tillförd laktat att en mätning av serumlaktat blir förhöjt och inte kan användas i diagnostik. Ringers laktat ökar syrekonsumtionen och glukoneogenesen och ger hyperglykemi vid diabetes [6].

Varför man ändå i stor utsträckning använder Ringers laktat i USA och övriga Europa är mot bakgrund av detta svårbegripligt. Än mer underligt är kanske att den dominerande infusionsvätskan i Europa, åtminstone 2012, var isoton natriumklorid [7]. Traditionens makt är stor inom medicin.

När jag som kandidat var på medicin­akuten i Malmö för första gången och fortfarande trodde att allt gick att förklara och förstå hade medicinjouren precis ordinerat en liter Ringers acetat till en patient, och jag frågade uppkäftigt: »Varför valde du just Ringer i detta fallet?«

»Varför inte?«, blev svaret.