Läkare för 100 år sedan hade svårt att föreställa sig det kommande seklets medicinska utveckling och vi har svårt att föreställa oss deras situation. En intressant inblick i denna ges i sir William Oslers lärobok »The principles and practice of medicine« (till höger), i dess sista utgåva från år 1920.
Osler var prästson från avlägsna skogstrakter i Ontario i Kanada, med en imponerande universitetskarriär som professor i medicin vid McGill i Montreal, Kanada, Johns Hopkins i Baltimore, USA och slutligen Oxford i England. Han var en stor medicinsk auktoritet, mycket i kraft av sin lärobok, som var central i läkarutbildningen. Osler författade boken på egen hand med utnyttjande av sitt stora nätverk av medicinska experter.
Lärobokens 1 136 sidor ger god inblick i det sjukdomspanorama som läkarna mötte för ett sekel sedan. Boken inleds med beskrivning av tyfoidfeber (fläcktyfus) och infektionssjukdomar, som vid denna tid var den dominerande sjukdomsgruppen. Detta upptar sedan en tredjedel av boken.
Som kardiolog noterar jag att hjärtsjukdomar endast ägnas 7 procent av bokens sidor. Endast 0,04 procent ägnas åt kranskärlssjukdom, allt samlat under rubriken angina pectoris. Diagnosen av denna sjukdom grundades på Heberdens klassiska symtombeskrivning med centrala ansträngningsutlösta utstrålande bröstsmärtor. Hjärtinfarkt och blodkolesterol nämns inte. Långvarigt sängläge och lätt diet var hörnstenar i behandlingen. Brom, digitalis och nitriter kunde också tillgripas. Angina pectoris var vanligast i yrken med hög social status och ovanlig i arbetarklassen. Sjukdomen registrerades år 1916 som dödsorsak hos endast 1 062 personer i hela England och Wales.
Osler blev känd för sina maximer eller »quotes« som ännu är tänkvärda. Ett par maximer på originalspråket får exemplifiera:
»It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.«
Osler verkar insiktsfull om den magra evidensen för det mesta av sin tids sjukvård. Det var därför viktigt att grunda behandlingen på god förståelse för patientens personlighet. Sådan förståelse förstärkte behandlingseffekten för ett sekel sedan, och gör nog så även i vår tid med dess rika utbud av diagnostik och terapi som tenderar att helt dominera läkarens och patientens möte. Det är viktigt för god läkekonst att lära känna sin patient!
»Medicine is learned by the bedside and not in the classroom. Let not your conceptions of disease come from words heard in the lecture room or read from the book. See, and then reason and compare and control. But see first.«
Det var viktigt att notera de basala enkla tecknen på sjukdomen. Som indianen ser på örnens flykt över trädtopparna att blekansiktet är i närheten ska läkaren på de små tecknen avslöja sjukdomen, enligt en drastisk maxim, som tillskrivits Uppsalaprofessorn Erik Ask-Upmark och som lyfter fram de basala iakttagelsernas betydelse.
Osler hade en berömd kollega, ögonläkaren Arthur Conan Doyle, som då han skrev sina klassiska böcker om Sherlock Holmes var starkt inspirerad av de eleganta slutsatser som han lärde sig dra vid enkla bedside-undersökningar och obduktioner under sin utbildning i Edinburgh.
Men hur blir det att vara doktor om 100 år? Om det hade jag en dröm. Jag vaknade tillfälligt upp ur dödsriket år 2118 och tog kontakt med min mycket förvånade sonsons son, Konrad Nilsson, läkare vid medicinkliniken i Karlskoga. Han hade fullt upp med patienter och stor familj. Dessutom var han släktforskare och hade därför läst mina artiklar i Läkartidningen.
Doktor Nilsson skakade sällan hand med sina patienter. Flertalet konsultationer skedde nämligen via videolänk, e-post och telefon. Om det till exempel behövdes akut odlingsprov från svalget dirigerades patienten via videolänk till lämplig provtagningsplats nära hemmet. Läkemedelsbehandlingar övervakades via sensorer i tabletterna. Patienten fick automatiskt påminnelse via mobilen om ordinerad tablett inte hade nått magsäcken. Detta hade stramat upp behandlingen av högt blodtryck enormt med stark minskning av insjuknande i stroke som följd.
Den så kallade precisionsmedicinen styrde mycket. Man kunde ur en datauppsättning bestående av farmakogenetiska markörer – ofta kompletterade med andra biomarkörer och kliniska undersökningsresultat – vaska fram för patienten specifika mönster med hjälp av avancerad datahantering. Mönstren kunde till exempel väl förutsäga om insatt läkemedelsbehandling skulle bli effektiv, ineffektiv eller till och med skadlig.
Liknande analyser kunde förutsäga återstående livslängd. Patienten kunde till exempel få besked som att han med 95 procent säkerhet skulle avlida mellan 2 och 3 år från dags dato. På min fråga om det inte vore bättre att slippa veta detta och ta livet något mera som det kommer, fick jag svaret att moderna patienter ofta hade stort behov av kontroll och planering av återstoden av livet.
Rätt många krävde medicinsk hjälp att avsluta sina liv, vilket var en laglig rättighet som inte var problemfri. Det blev ibland juridiska problem med patienter som ändrade sina skriftliga livsslutdirektiv efter skiftande bedömning av situation, ibland sammanhängande med anhörigas växlande attityder. Vissa läkare, inkluderande min sonsons son, vägrade att aktivt ta livet av sina patienter. Jag berättade att på min tid sköttes dessa problem på tillitsbasis utan inblandning av juridiken. Frågor om behandling vid livets slut sköttes vid behov med adekvat smärtlindrande och lugnande behandling. Det hela var ytterst en sak mellan patient och läkare. Min ättling tyckte det var en jättebra modell.
Och hur såg sjukdomspanoramat ut – då, om 100 år? Infektionssjukdomar hade ökat på grund av antibiotikaresistens, som bland annat vid tyfus, gonorré och tuberkulos förvärrat situationen. Hjärtinfarkt hade med modern behandling blivit en tämligen harmlös sjukdom, och strokefrekvensen hade minskat genom effektiv prevention. Minskningen av kardiovaskulär sjukdom medförde längre medellivslängd med följd att många hann få cancer, som var den helt dominerande dödsorsaken.
Våt av svett vaknade jag ur min dröm.
