Fokus på individen – framtidens melodi inom psykiatrisk behandling

Många skulle säga att psyko­patologi definieras av de symtom och problembeteenden som beskrivs i psykia­trins diagnostiska kriterier. Det kan låta tydligt, men tillämpningen bygger i hög grad på subjektiva observationer, tolkningar av patientens utsagor och värderande bedömningar. Gränszonen mellan psykopatologi och normalitet är både bred och diffus.

Definitionen av psykisk sjukdom har avgörande betydelse för vårdens organisation och utformningen av behandlingsutbudet. En skiljelinje går mellan en vård som huvudsakligen är sjukdomsinriktad och en huvudsakligen personcentrerad vård. I den här artikeln betraktar vi aktuella trender i psykiatrisk forskning och praktik ur ett historiskt perspektiv.

Psykiatrisk behandling har på senare tid i allt större utsträckning knutits till specifika diagnoser. Detta visar sig i riktlinjer för bedömning och behandling av psyki­at­­riska problem och i aktuella behandlingsmanualer. Synen på psykisk sjuklighet efterliknar somatikens syn på sjukdomar. Det är diagnosen snarare än personen som styr behandlingen. Är detta ett framsteg i relation till tidigare epokers synsätt? Ett historiskt perspektiv visar att det inte är givet. För att förstå utvecklingen mot en mer medicinsk syn på psykiska problem är det viktigt att förstå hur synen på kroppsmedicinen har utvecklats – och hur psyk­iatrin försöker låna en vetenskaplig diskurs som kanske inte passar den så väl.

Fram till 1800-talet var den förhärskande synen att kroppsliga och själsliga åkommor beror på generella patologiska processer som tar sig individuella uttryck hos den enskilda patienten. Den vanligaste förklaringsmodellen var den så kallade humoralpatologin. Den innebär att sjukdom beror på obalans mellan de fyra kroppsvätskorna gul galla, svart galla, slem och blod. Behandling består i att återställa balansen mellan dem.

Modellen innebär att sjukdomsprocessen har en generell natur men att den utvecklas på ett specifikt sätt hos varje individ. Det gäller då att ta fram en behandling som passar denna individ. Läkaren Emmanuel Persillier-Lachapelle i Montreal skrev 1878:

»to treat a given disease because it is a given disease, without taking the patient into consideration at all, is the essence of what has been called compartmental medicine. Those who practice it treat all cases of pneumonia the same way, using the same methods and the same drugs each time.«

Lachapelle menade i stället att 

»treatment must necessarily vary in accordance with the age, sex, temperament, constitution, habits, etc., of the patient.« (Lachapelle, 1878).

Vad detta innebar i praktiken varierade säkert. I bästa fall kanske standard­behandlingar som åderlåtning eller huskurer med örtmediciner kunde varieras efter patientens kroppsliga tillstånd och själsliga förmögenheter. Det finns ingen
anledning att romantisera denna läkekonst; den ledde antagligen lika ofta
till försämring som förbättring. 

Inom kroppsmedicinen inleddes kunskapsutvecklingen när obduktioner började genomföras under renässansen. Men det var först när Rudolf Virchow 1858 beskrev cellens uppbyggnad och funktion som vägen öppnades för att förstå etiologin bakom specifika sjukdomar. Successivt flyttades betoningen från ett individspecifikt perspektiv på sjukdomar till ett sjukdomsspecifikt. Vid slutet av 1800-talet kunde man tack vare mer avancerade mikroskop få en klarare bild av patogenesen bakom en rad sjukdomar. Louis Pasteur lade grunden till den moderna bakteriologin. Från att specificera behandlingen för den enskilda patienten kunde man nu specificera behandlingen för den sjukdomsalstrande processen.

Under 1800-talet blev vården av patienter med själsliga avvikelser ett område för medicinen. De nya sinnessjukhusen leddes av läkare. De första försöken att sortera de själsliga åkommorna gjordes. Läkarna inom mentalvården hoppades att de psykiska sjukdomarnas orsaker och biologiska förlopp skulle kunna klarläggas på samma sätt som inom somatiken. Det stora glädjeämnet var »paralysie générale«. När man upptäckte att en del av sinnessjukhusens patienter som plågades av vanföreställningar och andra psykiatriska symtom bar på samma bakterie som de syfilisdrabbade, väcktes förhoppningen att inte bara dessa utan många andra av de mentalsjukas tillstånd skulle kunna förklaras av infektioner eller andra mikrobiologiska faktorer.

Denna dröm lever och är vid god vigör. Man letar orsaksförklaringar av vitt skilda slag: inflammation, brist på eller överskott av olika transmittorsubstanser, över- eller underaktivering av delar av centrala nervsystemet. Hjärnavbildningsmetodiken väcker hopp om nya, framgångsrika behandlingsmetoder på samma sätt som mikroskopet gjorde på 1800-talet.

Det nuvarande DSM-systemet för psyki­a­trisk diagnostik och klassifikation är teori­löst vad beträffar hypoteser om etiologin bakom psykisk ohälsa. Det öppnar möjligheten att knyta olika typer av kausala förklaringar till DSM-diagnoserna.

I den akademiska forsknin­gen har man framför allt fokuserat på biomedicinska förklaringar bakom diagnoserna. Men denna koppling vilar på bräcklig grund. Med vår nuvarande kunskap vet vi lika mycket om depression som man för tvåhundra år sedan visste om feber. Det finns kroppsliga processer som kan knytas till feber, det finns läkemedel som påverkar symtomet. Men feber är ett ospecifikt symtom som kan uppkomma via ett flertal fysiologiska processer med helt olika orsaksbakgrund som kräver helt olika behandling. En del patienter svarade väl på de feberbehandlingar som gavs för tvåhundra år sedan, men långt ifrån alla. En del patienter svarar väl på standard­behandlingarna mot depression men många gör det inte.

Sökandet efter neurofysiologiska faktorer med koppling till depression eller ångest är naturligtvis legitimt och viktigt, och om orsakssamband kan upptäckas kan vi antagligen få effektivare behandlingar mot specifika delar av orsakskomplexet. Men vi är inte där – och en gissning är att om vi kommer dit kommer depressionen att vara som febern, ett uttryck för en rad olika tillstånd.

I den kliniska vardagen är det snarast generella riktlinjer och egna tumregler som styr behandlingen. Läkaren gör ofta en helhetsbedömning av patientens symtombild och bestämmer medicinering efter den. Man provar mediciner efter hand: fungerar inte den första testar man en annan. Psykofarmakologisk polyfarmaci, det vill säga att patienten samtidigt behandlas med flera olika psykofarmaka, har blivit vanligare. Ett skäl kan vara att läkemedelsföretagen driver kampanjer för sina produkter, ett annat att patienter sätter press på läkare att få hjälp mot olika symtom, ett tredje att det ökande antalet diagnoser skapar grund för ökad medicinförskrivning.

Men ytterligare ett skäl kan vara oklarhet när det gäller syftet. Man provar kanske en antidepressiv medicin. Om effekten är otillräcklig lägger man till något ångestdämpande, kanske något stämningsstabiliserande eller rentav ett neuroleptikum. Det är inte som vid lunginflammation att det finns en särskild typ av läkemedel mot en diagnostiserad sjukdomsentitet.

En följd av denna utveckling är en objektifiering av patienten och en mekanisering av behandlingsprocessen. Patienten får inte någon aktiv roll. Människor med olika psykologiska förutsättningar hamnar i samma diagnosgrupp och erbjuds standardbehandlingar. Diagnosspecifika behandlingsriktlinjer förespråkar att egentlig depression företrädesvis ska behandlas med en metod, generaliserat ångestsyndrom med en annan. Det är diagnosen som ger rekommendationen, inte patientens specifika personlighet och besvärsbild och än mindre hennes egen uppfattning om vad som skulle kunna hjälpa henne.

För vissa somatiska sjukdomar finns det behandlingar som fungerar vid i princip alla sjukdomsfall. Men det finns också sjukdomar där sjukdomsprocessen är mer individuell. Cellmutationer som leder till cancer är ett exempel. Inom cancervården kan man nu diagnostisera de specifika mutationer som lett till sjukdomen hos den enskilde patienten. Det betyder att behandlingen i viss mån kan individualiseras; den blir en precisionsbehandling riktad mot den specifika sjukdomsprocessen. Även om det finns livsstilsfaktorer som kan påverka mutationsrisken och immunförsvaret, och även om människors sätt att möta en cancersjukdom varierar, är den drabbade människans livssammanhang inte avgörande för själva tumörbehandlingen. Strålningens eller operationens medicinska effekt påverkas inte av det.

Låt oss nu använda denna utveckling inom precisionsbaserad onkologisk behandling som en analogi för psykiatrisk behandling. Är det i alltmer förfinade analyser av individens brister eller överskott av transmittorsubstanser eller grad av nervcentrumaktivering som vi ser möjligheten att hjälpa människor med depression, panikångest eller anorexia?

En mer realistisk utgångspunkt är att väga samman de biologiska, psykologiska och sociala faktorer som utgör patientens sårbarhet och tillsammans med patienten försöka förstå hur hennes aktuella utsatthet har lett fram till hennes problematik. Det här är utgångspunkten för så kallad personcentrerad behandling, där patienten genomgående betraktas som en likställd medskapare i behandlingen.

Den utveckling vi ser inom psykiatrin är emellertid att bedömnings- och behandlingsriktlinjerna går åt motsatt håll. I stället för att undersöka hur individens levnadshistoria och relationserfarenhe­ter tillsammans med hennes medfödda sårbarhet leder till en specifik psykisk problematik får riktlinjerna oss att tro att symtomdiagnoser som depression eller panikångest är tillräckliga för att bestämma vilken behandling hon ska få.

Strävan att identifiera psykiska problem som tecken på specifika sjukdomar och sedan behandla dem med »den evidensbaserade metoden« bygger på en analogi med somatiska sjukdomar som inte har stöd i forskning eller i den psykiatriska kliniken. I stället möter vi i psykiatrin en människa med medfödd och förvärvad 

biologi, livserfarenheter och levnadssammanhang som sammantaget innebär både belastningar och möjligheter. Det är i avlyssnandet av patientens syn på sig själv, sin historia och sina relationer som den personcentrerade behandlingen kan börja.   

Somatikens biomedicinska kunskap blir alltmer individspecifik, medan det före­faller som om den psykiatriska praktiken i stället rör sig mot en generaliserande syn på människors psykiska problem. Vi menar att den personcentrerade modellens breda ansats är en bättre väg för psykiatrin.