Efter lång väntan på visum och många förberedelser startade resan den 7:e januari 2020 till Jemen och uppdraget som förlossningsläkare för Läkare utan gränser (MSF, Médecins Sans Frontières). Många runtomkring mig uttryckte oro inför min resa. Alla vet att Jemen är ett land i krig där det inträffar allvarliga incidenter. Jag har svårt att förklara det själv, men min önskan att få åka på ännu ett uppdrag har varit stark. Efter ett långt yrkesliv som gynekolog/obstetriker har jag både en önskan att använda min samlade yrkeskunskap och att utmana mig själv genom att testa mina gränser.

Det tog fem dagar att komma dit: först via Doha till Djibouti, därifrån i ett litet flygplan över Röda havet till den jemenitiska hamnstaden Aden. Där var det dags att byta om till en lånad abaya, en lång, heltäckande och löst sittande klänning, och en sjal som nogsamt döljer varje hårstrå. Vi flög vidare till huvudstaden Sanaa, först över ökenlandskap, sedan över beigegrå berg och dalar utan synlig grönska, med byar glest utspridda över bergspla­tåer och i dalgångar, slingrande serpentinvägar. Man förstår att detta är ett svårintagligt land.

Jemens historia är komplicerad och fylld av krig och konflikter, inte minst under det senaste decenniet. Landet kon­trolleras nu av Ansar Allah – även kallat Houthi-rörelsen – i norr och den tidigare regeringen i söder. FN beskriver Jemen som 2019 års största humanitära katastrof, med mer än 80 procent av landets 24 miljoner i direkt behov av humanitär hjälp. 2017 hade man stora kolerautbrott, bland annat i Khamer. MSF driver ett tiotal sjukvårdsprojekt från norr till söder.

I Sanaa blev jag briefad inför mitt sexveckorsuppdrag. Ett budskap var att arbetet i Jemen kräver flexibilitet, kulturell känslighet och envishet.

Från Sanaa till Khamer åkte jag bil, en sträcka på två–tre timmar. Vi stannade vid minst tio kontroller, där chauffören visade alla dokument och bagaget kontrollerades innan vi fick fortsätta. Chauffören rattade skickligt den stora MSF-pickupen, en prestation på dessa vägar som mestadels är i dåligt skick. Det sägs att trafiken är den största faran här, värre än bomber och annat krigsrelaterat. De enda odlingar jag såg var kat-odlingar, en viktig inkomstkälla.

Khamer, på 2 400 meters höjd, är en stor by med hus byggda i gulbeige sten eller lera och små gränder. Kriget har satt sina tydliga spår. »Allt som kan bombas har redan bombats«, svarade en kollega på frågan om risken för nya attacker. Huset där Läkare utan gränsers personal bor ligger på en bakgata, bakom stora järndörrar.

Sjukhuset ligger tio minuters promenad bort. Läkare utan gränser har funnits här i tio år, och organisationen är välkänd och accepterad. Sjukhuset drivs i samarbete med hälsoministeriet. Det finns 109 vårdplatser och avdelningar för akut kirurgi, barnmedicin och förlossningsvård – allt uppdelat mellan män och kvinnor. Vården är gratis för alla. 2019 föddes 2 784 barn här, varav fem procent via kejsarsnitt. Inom förlossningsdelen omhändertas även kvinnor med missfall, utomkvedsgraviditeter eller andra akuta gynekologiska tillstånd. Andelen komplicerade fall, liksom antalet dödfödda barn och barn med svåra missbildningar, är mycket hög­re här än i Sverige. Majoriteten kvinnor föder hemma, och de som tar sig till sjukhuset har ofta något problem. Närings- och blodbristen hos kvinnorna är påtaglig och många är mycket magra. Många föder otroligt många barn, och med det ökar andelen komplikationer.

Behovet av hjälp för kvinnor att ta sig till sjukhuset vid förlossningskomplika­tioner är stort. Bensinen är dyr, och många har varken råd eller möjlighet att ta sig hit. Dagligen ses fall med stor blödning och kvarsittande placenta, ofta många timmar efter förlossning i hemmet, eller långdragna förlossningar på grund av disproportion mellan foster och bäcken eller ineffektiva värkar. För att underlätta har Läkare utan gränser startat ett projekt med möjlighet att få både ersättning och hjälp med transport.

Smärtlindring under förlossning förekommer i princip inte, vilket är svårt att acceptera för mig som svensk förlossningsläkare. Visst, många kvinnor föder snabbt och även om det gör ont förväntar de sig troligen inget annat. Men för en del är det påtagligt plågsamt. Jag ömmade särskilt för en knappt 15-årig flicka som hade svåra smärtor under förlossningens öppningsskede. Hon vred och vände sig på britsen, skrek och grät. Hon fick det som fanns tillgängligt, paracetamol och tramadol. Det hjälpte något och hon födde sitt barn komplikationsfritt. Hon hade gift sig som 12-åring, vilket är vanligt.

Barnmorskorna löser oftast självständigt placenta på förlossningsrummet, utan smärtlindring. Kvinnorna är ofattbart tåliga, trots den tydliga smärtan när barnmorskans hand skalar ut placenta djupt inne i uterus. Svaret på frågan varför man inte tar patienten till operationsavdelningen, där det finns god tillgång till smärtlindring, är alltid detsamma: »Det här går snabbare och patienten har redan blött mycket.«

En del hinner inte hit i tid. Mödramor­taliteten är mycket låg på sjukhuset, men det är inte ovanligt att en kvinna ankommer död efter en hemförlossning med stor blödning. Exempelvis en 30-årig 5-para, vars äldsta barn var sju år. Kvinnan födde hemma på förmiddagen men fortsatte att blöda efter förlossningen. Familjen var mycket fattig och hade ingen egen bil. Man avvaktade under dagen i förhoppning om att hon skulle sluta blöda. Framåt kvällen, när kvinnan var mycket svag, lyckades de till slut ordna med en transport till sjukhuset. Men då var det för sent. Ett kort försök till återupplivning gjordes utan resultat. Kvinnan dödförklarades och fördes traditionsenligt tillbaka till hemmet.

Preeklampsi, ofta med mycket höga blodtryck, är vanligt – påtagligt ofta även hos mångföderskor efter 9:e, 10:e barnet, inte mest hos förstföderskor, som i Sverige.

Ett exempel är en 13-gravida 11-para med sju levande och fyra döda barn och ett missfall. Hon har fött två pojkar, varav en är död, resten flickor. Hon inkom med symtom på svår preeklampsi med mycket högt blodtryck. Hon hade haft samma tillstånd vid förra graviditeten, men inte innan dess. Hon hade även haft kvarstående men obehandlad hypertoni däremellan, men fick nu magnesiumsulfat och antihypertensiv behandling och födde snabbt efter igångsättning. Barnet var även denna gång en flicka. Hon erbjöds familjeplanering av medicinska skäl, men maken avböjde – han vill ha fler pojkar.

Eklampsi är likaså vanligt, och behandlingen med magnesiumsulfat är densamma som enligt våra svenska rutiner.

En för mig oväntad men daglig före­teelse var anhörigas krav på olika typer av icke medicinskt indicerad undersökning eller vård, exempelvis ultraljud för fetal könsbestämning eller krav på kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Den låga kejsarsnittsfrekvensen avspeglar Läkare utan gränsers strikt medicinska policy, med moderns hälsa i fokus. Det finns goda skäl att följa detta, inte minst med tanke på risken för livshotande blödning på grund av uterusruptur eller placenta previa vid nästa graviditet.

På de privata sjukhusen anges upp till 80 procents kejsar­snittsfrekvens. Många valde att åka dit, trots att vården där kostar. Jag kan inte se det som annat än att människor är missledda och att de ansvariga styrs av girighet. Till min glädje fick jag uppdraget att föreläsa för all personal om varför vi inte gör fler kejsarsnitt. Det kändes bra att få förklara, inte minst för icke-medicinsk personal såsom städare och vaktmästare, som har ett stort inflytande i kontakten med anhöriga.

Hashima, en kortvuxen kvinna som snittats fyra gånger tidigare, inkom med värkar i fullgången graviditet. Hon var makens andra fru, den första har nio barn (män kan ha upp till fyra fruar samtidigt). Det här var hennes 10:e graviditet. Hon hade fött sex barn, varav tre döda. Hashima bad oss om att samtidigt göra en sterilisering. Det är barnmorskornas uppgift att få tillstånd från maken vid alla typer av ingrepp. Det behövs även för till exempel en blodtransfusion eller inför en sugklocka. Barnmorskan sökte intensivt att få tag på maken, som inte svarade på sin mobil. Till slut fick hon tag på honom. Han samtyckte, till allas vår glädje.

Operationen gick bra, livmoderväggen var tunn som ett löv men hade inte brustit. Steriliseringen utfördes med några enkla handgrepp. Två dygn senare skrevs hon ut. Hon kysste mina händer och såg strålande lycklig ut. Inga fler graviditeter, ingen framtida risk för en brusten livmoder.

En förklaring till den låga kejsarsnittsfrekvensen vid sjukhuset är att manuell obstetrik tillämpas mycket oftare än i Sverige. Foster i sätesläge förlöses normalt vaginalt, vanligen snabbt och okomplicerat. Likaså förlöses foster i tvärläge – oavsett om det är försummat (dött) eller levande – vaginalt.

En omföderska med tvillingar födde första tvillingen okomplicerat vid ett bassjukhus cirka 45 minuters bilresa från Khamer. Tvilling två låg på tvären, och hon skickades därför till Khamer. Två timmar senare låg hon på operationsbordet. Hon fick en ryggbedövning och sedan extraherades barnet på fot vaginalt. Drygt sex timmar senare kunde mor och båda barnen skrivas ut.

Min huvudsakliga arbetsuppgift var att stötta, uppdatera och vid behov lära upp de lokalt anställda gynekologerna, som tjänstgör i 15 dygn vardera. Trots många komplicerade fall fanns behov av uppdatering och träning. Utifrån gynekologernas och barnmorskornas önskemål höll jag därför dagligen en utbildnings- och träningsserie i akuta obstetriska tillstånd, baserat på Läkare utan gränsers riktlinjer. Alla deltog med stor entusiasm, en del kom till och med hemifrån på ledig tid för att inte missa ett undervisningstillfälle. Det kändes både meningsfullt och roligt.

Ingen av barnmorskorna (eller patienterna) talade engelska, och jag var helt beroende av gynekologens översättning från arabiska till engelska. All kvinnlig personal på sjukhuset bar heltäckande kläder, inklusive slöja över hår och ansikte (hijab och niqab). Varje förmiddag dukades det upp fika på förlossningens expedition. Alla bidrog med färskt hembakt pitabröd som doppades i bön-, lins- eller tomatröror. Inom slutna väggar var det en fin kvinno­gemenskap.