Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen i den vuxna befolkningen och kan betraktas som en folksjukdom, särskilt hos de äldre. Man räknar med att cirka 12 procent av alla 75-åringar har flimmer och att förekomsten stiger med ökad ålder. Även om tillståndet inte är förenat med akuta risker (till skillnad från kammarflimmer) har sjukdomen en ogynnsam prognos vad avser död, stroke och utveckling av demens. Man uppskattar att 2/3 av patienterna har någon form av symtom av typen oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet, medan cirka 1/3 av patienterna är utan eller har okarakteristiska besvär. Extraslag kan ge liknande symtom av oregelbunden rytm och har ofta ansetts harmlösa. Senare studier har dock tydligt visat att extraslag utgångna från förmaken ökar risken att över tid utveckla förmaksflimmer [1].

Trots den vanliga förekomsten av förmaksflimmer har tillståndet inte lämnat några större spår efter sig i skönlitteraturen. Vi tror oss dock ha funnit åtminstone fyra fall av misstänkt förmaksflimmer.

Engelska kardiologer brukar bestämt hävda att William Shakespeare (vem annars?) i sin komedi »The Winter’s Tale« från 1623 [2] var den förste att beskriva detta tillstånd i litteraturen. I detta minst sagt komplicerade kärleksdrama, senast uppsatt i Sverige 2008, blir Leontes, kung av Sicilien, svartsjuk när han misstänker sin fru Hermiones nära vänskap med Polixenes, kung av Böhmen, vara uttryck för otrohet:

»That is too much! To take friendship too far is to make it a love affair. My heart is trembling and dancing, but not for joy. This hospitality may have an innocent face, and my wife’s generosity may in fact come from warmth, affection, and the fact that it makes her more attractive. Maybe. But to hold hands, as they are doing right now, and flirtatiously smile at each other as though into a mirror, all the while sighing as loud as a horn blast, that is not entertainment that pleases my heart, or my head.«

Huruvida en förbrännande svartsjuka kan utlösa förmaksflimmer får vi lämna därhän, det är däremot sannolikt att långvarig negativ stress ökar risken att utveckla förmaksflimmer [3].

Det är också väl känt att det finns ett samband mellan alkohol och provokation av förmaksflimmer, i den medicinska litteraturen ofta benämnt »the holiday heart syndrome« [4].

Carl Michael Bellman, ofta kallad vår förste socialreporter, skriver i »Fredmans epistlar« (nr 24), utkommen 1790 [5], om den bakfulle Fredman som i en blandning av döds- och abstinensångest trängtar efter en återställare:

Dubbelt öl ger gott humör;
enkelt öl jag aldrig smakar;
brännvins ångest mitt hjärta skakar,
när jag står vid gravens brädd
som en Bacchi hjälte klädd

Kanske hade Bellman själv erfarit alkohol­utlöst flimmer med ett skakande hjärta? Han var ju enligt dagens definition gravt alkoholiserad, men det var också under sina rus som han var den kvicke och folkkäre poeten som utgör en omistlig del av vårt kulturarv.

I linje med Bellmans observationer noterade den tyske läkaren Nothnagel 1876 förekomst av snabb och oregelbunden puls och gav det beteckningen »delirium cordis« och skriver: »In this form of heart rhythm the heart beats follow each other in complete irregularity« [6].

Den första EKG-registreringen av förmaksflimmer gjordes sannolikt av den holländske läkaren Einthoven 1906 [7], men året dessförinnan, 1905, utkom Hjalmar Söderbergs roman »Doktor Glas« [8], ett verk som är ständigt aktuellt inom vårt kulturliv.

Pastor Gregorius, verksam i Klara församling, är en ond människa som inte kan lägga band på sina erotiska begär och tvingar sin hustru Helga till sex (som sagt, handlingen är ytterst aktuell). Hust­run uppsöker den praktiserande läkaren Tyko Glas och beklagar sig över makens otyglade lastbarhet. Hon ber doktor Glas att hitta på någon sjukdom som gör att hon kan slippa ifrån sina äktenskapliga »plikter« med den motbjudande maken. Till saken hör också att Helga har en älskare, som hon vida hellre föredrar att umgås med. Några dagar senare kommer Gregorius till mottagningen och söker för sina hjärtbesvär. I samband med kroppsundersökningen noterar doktor Glas:

»Under de sista orden satt jag stetoskopet till hans bröst, bad honom vara tyst en liten stund och lyssnade. Det var ingenting märkvärdigt jag fick höra, bara den lilla oregelbundenhet i hjärtrörelserna som är så vanlig hos en äldre man när han fått den vanan att äta lite mer till middagen än han behöver och att sedan rulla ihop sig på en soffa och sova. Det kan komma ett slaganfall en dag, det vet man aldrig.« 

Söderberg ger här en enastående bild av förmaksflimrets patofysiologi och risker. Överviktiga äldre män med låg grad av fysisk aktivitet löper ökad risk för flimmer, han noterar den oregelbundna hjärt­rytmen och den ökade risken för stroke.

Visste Söderberg något om flimmer eller är detta en ren slump? Eller hade Söderberg själv känt flimmer, då han gärna och ofta drack alkohol? Men någon medicinsk utbildning hade han inte.  Förmaksflimmer var vid denna tid inte någon etablerad kunskap ens inom läkarkåren. Detta gör Söderbergs observation än mer unik.

Vårt sista exempel är från nutid: Bodil Malmstens sista verk »Det här är hjärtat« från 2015 [9]. Titeln är, enligt Malmsten, Gunnar Ekelöfs ord på dödsbädden. Döden är också ett återkommande tema i denna diktcykel med hjärtat och sorgen i fokus. Malmsten var mån om sin integritet, och det är oklart om de symtom som skildras är självupplevda – men det förefaller sannolikt. Under rubriken »Oregelbunden rytm« skriver hon:

Ska det aldrig ta slut
Nej
säger hjärtkärlexperten
Det är som det är
och det
får du leva med
Din oregelbundna hjärtrytm
Arytmin
Då och då tar tiden ett språng
eller
står över ett slag
Det är som det är
Lev med det

Kan vi nu utifrån dessa få exempel vara säkra på att författarna verkligen skildrar förmaksflimmer? Självfallet inte. Våra exempel illustrerar snarare författarnas upplevelser av en orolig hjärtrytm. Varje läkare som träffat en patient som klagar över »hjärtklappning« vet hur svårt det är att utifrån patientens upplevelser sortera ut vilken typ av rytmrubbning det kan vara. Inte sällan visar det sig, även efter en omfattande utredning, att patienten har en helt normal hjärtrytm under sina symtom. Såväl i litteraturen som i kliniken kan dessa besvär inte sällan härledas till uttryck för själslig oro.

Einthovens EKG-registrering från 1906, som krävde ett större laboratorium, kan numera inrymmas i en armbandsklocka. Om denna möjlighet till online-registrering av hjärtrytmen skapar minskad eller ökad oro för patienten får framtiden utvisa. Som läkare har man dock, med denna klocka, ofta möjlighet att »enkelt« ställa en korrekt diagnos – eller i varje fall med större säkerhet utesluta kroppsliga orsaker till symtomen.

 

Tack till docent Kenneth Pehrsson för kloka synpunkter.