Debattens vågor har gått höga under pandemiåret 2020. Frågor och kontroverser som i vanliga fall diskuteras mer eller mindre livligt inom smala akademiska kretsar har lyfts till att bli angelägenheter för gemene man. Plötsligt har alla och envar en uppfattning om den relativa betydelsen av neutraliserande antikroppar kontra T-cellsimmunitet vid virusinfektioner, eller vilken andel av befolkningen som behöver ha infekterats för att flockimmunitet ska börja påverka pandemiförloppet.

Ett annat exempel är i vilken grad man bör ta höjd för att sars-cov-2 kan spridas luftburet, och därmed smitta över längre avstånd än enstaka meter från källan. Denna kontrovers är inte ny, utan kan spåras tillbaka hela vägen till mikrobiologins födelse som vetenskap. Själva idén om luftburna sjukdomar å sin sida går tillbaka till antiken.

I grekisk mytologi fanns konceptet mias­ma, som ungefärligen kan översättas med »befläckelse«. Innebörden ligger nära begrepp som karma, synd och förbannelse. Miasma ansågs uppkomma när ett fel hade begåtts utan att botgöras med någon form av renande ritual, såsom ett straff eller ett offer. Om exempelvis en mördare flydde rättvisan genom att gå ombord på ett skepp, kunde detta leda till att alla på skeppet »smittades« av den miasma som uppstått och därav drabbades av olycka eller sjukdom. I pjäsen »Kung Oidipus« från 400-talet f Kr inleds berättelsen med att en farsot härjar i stadsstaten där Oidipus är kung, och oraklet i Delfi förklarar att orsaken är att miasma uppstått på grund av att den förre kungens mördare går fri. Det visar sig efterhand (»spoiler alert«) att mörda­ren är Oidipus själv, som dödat sin far och gift sig med sin mor utan att veta om det.

I det antika medicinska tänkandet fick idén om miasma en plats, inte som gudomligt straff – Hippokrates avfärdade denna sorts vidskepligheter – men som en orsak till obalanser i kroppsvätskorna. Balansen mellan blod, slem, galla och svart galla måste vara rätt för att hälsan skulle bibehållas, och miasma, i form av dålig luft från ruttnande kadaver eller stillastående vatten, ansågs kunna störa denna balans och ge upphov till sjukdom [1].

Miasma förblev den förhärskande teorin om orsaken till smittsamma sjukdomar ända fram till andra halvan av 1800-talet, med eller utan de kopplingar till synd och utebliven botgöring som ursprungligen följde med idén.

Först med Louis Pasteur (1822–1895) och Robert Koch (1843–1910) kom en på allvar konkurrerande teori: den att smittsamma sjukdomar orsakas av bakterier och andra mikroorganismer. Dessa idéer vann relativt snabbt mark då de stöddes av en modern vetenskaplig metod och en tidsanda som präglades av att utmana gamla sanningar och auktoriteter. Därmed inte sagt att motstånd mot dessa moderna idéer saknades. Miasmateorin levde vidare parallellt, särskilt i världen utanför den medicinskt akademiska.

Den tyske bakteriologen och hygienikern Karl Flügge (1847–1923) var den förste som påvisade hur bakterier från luftvägarna kunde spridas med droppar vid tal, men framför allt vid hosta och nysningar. Genom att komma i kontakt med ytor där sådana droppar tidigare hamnat kunde man också smittas av bakterierna via dessa, benämnda fomiter. Flügge lade med sina »Flügge­droppar«, som de länge kal­lades, grunden för begreppet dropp­smitta. Kirurgiska munskydd, avsedda att skydda operationssåret från kirurgens munflora, utvecklades utifrån denna idé. Smitta via fomiter benämndes indirekt kontaktsmitta.

Med droppsmitta och indirekt kontaktsmitta som modeller för hur mikroorganismer i luftvägarna kan ta sig från en person till en annan tyckte man sig nu kunna avfärda de flesta miasmabaserade idéer om smitta på långt håll via luften: det fanns få smittotillfällen som inte kunde förklaras med någon av dessa smittvägar. Den amerikanske folkhälsovetaren Charles V Chapin gjorde i sin bok »The source and modes of infection« [2] från 1910 en noggrann genomgång av dåtidens evidens för luftburen smitta för olika sjukdomar. Även om han inte helt avfärdade möjligheten till luftburen smitta i vissa fall – för vissa sjukdomar – gjorde han en gång för alla upp med idéer som att smittkoppor kunde spridas med vinden från patienter inlagda på ett sjukhus till den omgivande staden, eller att influensa kunde spridas luftburet över Atlanten, som vissa hävdade. Chapin mena­de också att idén om luftburen smitta förhindrade införandet av noggranna hygienrutiner för att förebygga andra, viktigare smittvägar:

»Infection by air, if it does take place, as is commonly believed, is so difficult to avoid or guard against, and so universal in its action, that it discourages effort to avoid other sources of danger. If the sick-room is filled with floating contagium, of what use is it to make much of an effort to guard against contact infection? If it should prove, as I firmly believe, that contact infection is the chief way in which the contagious diseases spread, an exaggerated idea of the importance of air-borne infection is most mischievous. It is impossible, as I know from experience, to teach people to avoid contact infection while they are firmly convinced that the air is the chief vehicle of infection.«

I början av 1900-talet hade sålunda luftburen smitta i den medicinska världen en air av omodern vidskeplighet, medan dropp- och kontakt­smitta var begrepp som stämde överens med de senaste vetenskapliga fynden inom mikrobiologi. Den som i detta klimat förmådde återuppväcka idén om smittsam luft och ge den vetenskaplig tyngd var inte medicinare utan sanitetsingenjör. Yrket uppkom i mitten av 1800-talet när miasmateorin
fortfarande dominerade och syftade till att förebygga uppkomst av sjukdom, främst genom att utveckla avloppssy­stem så att hushåll i städerna kunde göra sig av med sina kroppsliga utsöndringar på ett säkert sätt. Åtgärderna hade effekt på epidemier av kolera, vilket på sin tid stärkte miasmateorin – med facit i hand kan vi förstås konstatera att den dåliga lukten som åtgärdades var något av en förväxlingsfaktor snarare än en verklig sjukdoms­orsak.

William H Wells tillhörde detta skrå, vilket kanske kan förklara att han hade färre förutfattade meningar än dåtidens medicinare om luftburen smitta och idéer­na om eventuella vidskepligheter. Wells gjorde på 1930-talet experiment med droppar av olika storlekar och visade  att de, oavsett initial storlek, gick ett av två öden till mötes: antingen var de stora och tunga nog att snabbt falla till marken, eller så var de tillräckligt lätta för att luftmotståndet skulle bromsa deras färd mot marken. Samtidigt avdunstade vätska från de lätta dropparnas yta så att de blev ännu mindre och föll ännu långsammare. Till slut kvarstod bara så kallade droppkärnor: de intorkade resterna av dropparna, tillräckligt små och lätta för att spridas fritt med luftströmmarna och andas ner i lungorna [3].

Wells menade att tuberkulos på detta sätt spreds luftburet från person till person i form av droppkärnor, som främst uppkommer när en sjuk person hostar. Idén mottogs med viss skepsis i den medi­cinska världen, men Wells gav sig inte. Med hjälp av sin adept Richard L Riley satte han på 1950-talet upp en rad experiment där marsvin placerades i små rum som via ventilationssystemet sammankopplats med tuberkulossjuka patienters sjuksalar. Genom att visa att insjuknandefrekvensen hos marsvinen berodde på om de fick luft direkt från patientrummet eller motsvarande luft som desinfekterats med UV-ljus, utan att någon möjlighet till direkt eller indirekt kontakt medgavs, hade han bortom rimligt tvivel visat att smitta kan ske luftburet [4].

Luftburen smitta lades i och med detta definitivt till raden av erkända smittvägar. Utifrån Wells kategorisering av droppstorlekar som antingen ger upphov till droppar som snabbt faller till marken, eller minimala droppkärnor som svävar fritt, skapades en dikotomisering av smittvägar för luftvägsagens. Denna har sedan legat till grund för behovet av skyddsåtgärder i vården: skydd mot stänk av kroppsvätskor mot ansiktets slemhinnor räcker bra för droppsmitta, medan luftburen smitta kräver täta andningsskydd och isoleringssal med negativt tryck för att förhindra smittspridning till angränsande rum.

Nutida aerosolforskare, med tillgång till betydligt mer avan­cerad utrustning än Wells, har dock påtalat att dennes dikotomisering av droppar i luft från 1930-talet är en förenkling av verkligheten [5].

Faktorer som luftfuktighet och dropparnas salthalt påverkar hur snabbt avdunstningen går och när den stannar av. Medelstora droppar i aerosol kan ofta förbli svävande utan att nödvändigtvis vare sig falla till marken inom några sekunder eller helt avdunsta till en droppkärna, särskilt när de färdas tillsammans och kan hålla varandra fuktiga. Vilken droppstorlek som dominerar smittspridningen i olika situationer med skiftande avstånd, virusnivåer, luftfuktighet, ventilation och så vidare är inte lätt att avgöra. Till detta kommer frågor som hur länge mikroorganismen bibehåller sin infektiösa förmåga efter att ha hamnat i en aerosol och vid vilket avstånd från smittkällan viruskoncentrationen blir tillräckligt utspädd för att smittrisken ska bli negligerbar.

Två och ett halvt millennium efter berättelsen om Oidipus och miasman är sista ordet inte sagt om luftens betydelse som smitt­bärare. Debatten fortgår, och idéhistorien likaså.