Tändstickan som gav arbetarna käkbensnekros

I New England Journal of Medicine presenterades 2008 ett fall av käkbensnekros [1]. Det var en 65-årig kvinna som hade behandlats med 4 mg zoledronsyra intravenöst en gång i månaden. Hennes grundsjukdom var multipelt myelom. Hon hade besvär med ett svårläkt sår på insidan av mandibeln, och röntgen och datortomografi visade på nekrotiska förändringar och skleros i mandibeln. Diagnosen blev käkbensnekros associerad med bisfosfonatterapi. Alldeles i slutet av fallbeskrivningen gör patologen kommentaren att osteomyelit i underkäken var en känd yrkessjukdom, kallad »phossy jaw«, hos arbetare som tillverkade tändstickor som innehöll vit fosfor.

Tändstickan utvecklades 1827, och tänd-stickornas huvuden var baserade på kaliumklorat, antimon och gummi, men de innehöll ingen fosfor. År 1832 upptäcktes att tillägg av vit fosfor till tändstickans huvud gjorde den lätt att sätta eld på. I Sverige startade den första fabriken som tillverkade tändstickor baserade på vit fosfor i Stockholm 1836. De kunde tändas genom friktion mot allehanda olika ytor, och efterfrågan på »strike anywhere«-tändstickor ökade kraftigt. Tidigt noterades bieffekten att de även kunde antändas i byxfickorna. Redan 1844 patenterade Gustaf Erik Pasch, en svensk kemist, en tändsticka där man separerade kemikalierna mellan tändstickans huvud och ett tändsticksplån, och han placerade fosfor på plånet, inte på tänd-stickan. Säkerhetständstickan som bara tände mot lådans plån var född. Denna uppfinning vidareutvecklades sedan av bröderna Lundström från Jönköping, som vann första pris på Världsutställningen i Paris 1855. I säkerhetständstickans plån användes röd fosfor i stället för vit fosfor, och tändstickshuvudet baserades som tidigare på kaliumklorat och antimonsulfid. Denna innovation blev startskottet för den svenska tändsticksindustrin som periodvis hade världsmonopol på tändstickor. Produktionen var huvudsakligen inriktad på säkerhetständstickor. Tillverkningen av »strike anywhere«-tändstickor baserade på vit fosfor fortsatte också, då det fortfarande fanns en stor efterfrågan på dessa tändstickor.

Redan på 1840-talet blev det uppenbart att tillverkning av tändstickor var förenad med fasansfulla hälsoeffekter. Effekten knöts tidigt till just den vita fosforn. Exponeringen skedde dels via inandning av damm eller ånga av vit fosfor, dels genom att händer, mat och dryck var förorenade med vit fosfor. Ett vanligt debutsymtom var tandvärk och svullnad över tandköttet. Detta ledde oftast till att man drog ut tanden, men det resulterade i ett sår som inte läkte. Sekundära infektioner tillstötte, vilket gjorde käkbenen – både underkäken och överkäken – sköra och nekrotiska. Senare lossnade ytterligare tänder och så småningom lossnade den nekrotiserade mandibeln. Det beskrevs att stanken kring dessa individer var outhärdlig, och en vanlig behandling var att ta bort underkäken eller överkäksbenet. Sekundära bakteriella infektioner var en viktig bidragande orsak till det allvarliga förloppet. Detta var i en tid då det inte var möjligt att behandla med antibiotika, och mortaliteten bland de drabbade var hög.

Det första fallet av käkbensnekros, en mandibelnekros, rapporterades 1845 av en österrikisk läkare [2]. Det var en kvinna som hade arbetat med tändstickstillverkning i fem år, men hennes käkbensnekros ansågs initialt bero på syfilis. Under de påföljande åren observerades flera fall i Tyskland och Österrike, men det var först Friedrich Wilhelm Lorinser som, med sina senare noggrant beskrivna fall, kom fram till att denna sjukdom hade sin orsak i inandning av fosforångor [3]. Efter hans publikation följde fallrapporter från flera europeiska länder.

I Sverige beskrevs käkbensnekros hos tändsticksarbetare redan 1851 då Carl Gustaf Santesson, överkirurg vid Serafimerlasarettet i Stockholm, vid ett föredrag på Svenska läkaresällskapet den 18 februari presenterade ett fall: en 46-årig kvinna som hade arbetat åtta år med att doppa tändstickor i fosforlösning. Hon insjuknade med multipla abscesser i underkäken och avled rejält avmagrad några månader senare [4]. Ytterligare fall och litteraturgenomgång presenterades 1855 i en avhandling av Johan Molander som utgick från Allmänna barnhuset i Stockholm och Uppsala universitet [5]. I avhandlingen redogjordes för cirka 100 tidigare beskrivna fall av käkbensnekros, varav cirka 90 procent inträffade hos kvinnor. I Finland presenterade Theodor Albert Tigerstedt en doktorsavhandling om cirka 90 fall av mandibelnekros hos tändsticksarbetare [6]. Avhandlingen var på svenska och var den första avhandling som utgick från universitetet i Helsingfors, som flyttats från Åbo till Helsingfors efter det ryska maktövertagandet.

Under slutet av 1800-talet hade många rapporter om tändsticksarbetarnas fruktansvärda arbetsmiljö publicerats [7]. Det hade också 1899 beskrivits att fosforexponerade arbetare hade en ökad förekomst av frakturer på de långa rörbenen, särskilt femur och humerus. Dessa tvärfrakturer kunde uppkomma efter minimala trauman [8, 9]. I Storbritannien beställde den brittiska regeringen en utredning, och dess experter – två läkare och en tandläkare – besökte alla tändsticksfabriker i Storbritannien. Bland drygt 3 000 tänd-sticksarbetare fann de 36 fall av »phossy jaw« [7]. Man bedömde att detta var en underskattning av den verkliga förekomsten. Utredarna konstaterade att många av de drabbade individerna hade gömts undan vid deras fabriksbesök. Utredarna drog slutsatsen att yrkesexponering för vit fosfor var orsaken till denna hemska sjukdom, men parlamentsledamöterna i utredningen var tveksamma till om arbetet med vit fosfor verkligen var orsaken. Det beskrivs att man då lät parlamentsledamöterna i kommittéen träffa drabbade arbetare i ett mörkt rum. I mörkret sågs kvarvarande käkrester vara grönaktigt självlysande, ett utslag av fosforescens [10]. Detta lär ha övertygat ledamöterna, och det brittiska parlamentet beslutade om ett totalt förbud från 1908. I USA gjordes en liknande undersökning av 3 591 arbetare vid 15 tändsticksfabriker, och då fann man över 100 fall av fosfornekros, vilket man återigen bedömde var en underskattning av den verkliga förekomsten [11]. Utredningen resulterade i att USA 1912 införde en kraftig skatt på tändstickor med vit fosfor.

Finland blev 1872  det första landet som förbjöd tillverkning, användning och försäljning av tändstickor med vit fosfor. Sannolikt var Theodor Albert Tigerstedts avhandling ett bidragande skäl till att Finland så tidigt reglerade denna tillverkning, och att tändsticksindustrin i Finland var av underordnad ekonomisk betydelse. Danmark följde efter 1874 och Frankrike införde samma förbud 1897, liksom Storbritannien 1908. Käkbensnekrosen hos tändsticksarbetare var en så uppenbar yrkessjukdom att detta ledde till ett opinionstryck på beslutsfattare att agera vad gäller lagstiftning och yrkeshygien. År 1906 undertecknades i Bern, Schweiz, den första internationella överenskommelsen någonsin om att förbjuda en industriell produkt. Avtalet signerades av Finland, Danmark, Frankrike, Schweiz, Luxemburg, Holland och Tyskland.

I Sverige utgjorde tillverkningen av fosfortändstickor cirka 10 procent av den totala tillverkningen år 1900. Ett förbud hade 1870 införts för barn under 15 år att arbeta i tändsticksfabrikerna, och fabrikerna tilläts bara tillverka fosfortändstickor för export. Försäljning inom landet (av importerade tändstickor) var dock fortfarande tillåten, men 1901 förbjöds även försäljning av fosfortänd-stickor i Sverige. Skälet var i första hand att vit fosfor användes som ett illegalt abortframkallande medel. Sverige förbjöd slutligen tillverkningen av fosfortändstickor 1920, som ett av de sista länderna i Europa. Denna sena lagstiftning kan nog förklaras av inflytandet från den stora tändsticksindustri som vid denna tid fanns i Sverige.

Risken för fosfornekroser är endast kopplad till exponering för vit fosfor, inte för röd fosfor. Vit fosfor är en symmetrisk tetraeder, medan röd fosfor är en polymer av olika längd. Exakt varför vit men inte röd fosfor har denna sjukdomsframkallande effekt är inte helt klarlagt [12].

Sjukdomen fosfornekros återkom 2003 när osteonekros i underkäken efter intravenös tillförsel av bisfosfonat beskrevs för första gången [13]. Därefter har det publicerats många fallrapporter av detta tillstånd sekundärt till både intravenös och peroral behandling med bisfosfonater [14-15]. Den högsta risken för fosfornekros föreligger hos patienter med malign sjukdom som behandlas med antiresorptiva läkemedel i höga doser, oftast mot tumörinducerad hyperkalcemi och skelettmeta-staser.

Denna historia visar på vikten av att gammal kunskap – pre-Pubmed – kan vara av värde för att bättre förstå nutida fenomen. Den visar också på betydelsen av fallrapporter och kliniska iakttagelser för att öka vår kunskap inom både prevention och klinik.