1898 blev Eugen Bleuler professor i psy­ki­a­tri och klinikchef vid Burghölzli-kliniken. Foto: Wikimedia Commons

På 1800-talet var man missnöjd med den psykiatriska vården i Zürich. Majoriteten av läkarna kom från Tyskland och talade därmed högtyska, vilket var svårbegripligt för den ofta enkla ortsbefolkningen som hade den ganska annorlunda schweizertyska dialekten som vardagsspråk. Samtalen kom därmed på undantag, och läkarna ägnade sig mer åt biologisk psykiatri. Man hoppades att en av traktens söner i framtiden skulle kunna ta över och skingra den språkliga förbistringen. Men universitetet verkade reserverat för de besuttna och aristokratin vilka befolkade stadens centrum, och intresset för psykiatrin var begränsat.

Eugen Bleuler (1857–1939)

Intill Zürich i jordbruksbygden Zollikon bodde familjen Bleuler – verksamma i textilbranschen – där tonårsdottern Pauline insjuknade i en psykos kallad dementia
praecox, ett begrepp myntat av Heidelberg­­professorn Emil Kraepelin (1856–1926) [2].

Brodern Eugen observerade bekymrat sin syster, medan familjen stöttade henne så gott det gick. Då han var duktig i skolan kom han in på läkarlinjen, och bondebefolkningens anspråkslösa leverne och stränga arbetsmoral tog han med sig ut i livet. Efter utbildning och praktikår övertog han 29 år gammal chefsläkartjänsten vid Rheinaus psykiatriska klinik. Ogift levde han i tät gemenskap med de intagna och deltog handgripligen i jordbruksarbetet, som var en viktig del av det terapeutiska omhändertagandet. Därigenom lärde han känna patienterna personligen och dokumenterade deras utsagor och beteenden.

1898 blev han professsor i psykiatri och klinikchef vid Burghölzli, där han två år senare anställde Carl Gustav Jung (1875–1961).

När föräldrarna avled fick Pauline flytta in hos sin lillebror i överläkarvåningen. När hon blev för svårhanterlig skrev Eugen in henne på avdelningen, men återtog henne när det värsta gått över. Han gifte sig med nykterhetskämpen Hedwig Waser och de fick fyra barn, varav äldste sonen döptes till Manfred. Barnen fick vänja sig vid faster Paulines egendomliga beteende och irrande runt i bostaden. När hon intog en kataton ställning kunde det hända att de använde henne som stöd att klättra upp på för att hämta ner en bok från översta hyllan [3].

År 1911 började Eugen sammanfatta sina iakttagelser. Då sekreterare saknades tog han under ledigheten med sig manuskriptet i en ryggsäck till barndomshemmet för att få tid och ro att skriva den läro­bok som skulle bli en klassiker, översatt till flera språk [4].

Schizofrenibegreppets framväxt

Kraepelin kom ibland på besök till Burghölzli, då han stannade till på genomresor. Sigmund Freud (1856–1939) fick sitt första erkännande från akademiskt håll av Bleuler och kom ofta till Zürich för diskussioner även med Jung, som också han bodde på kliniken [5, 6].

Eftersom insjuknandet i den av Kraepelin först beskrivna sjukdomen dementia praecox inte alltid skedde tidigt i livet (det vill säga »praecox«) och inte heller helt regelbundet utmynnade i någon demens (det vill säga avsaknad av inre liv) ville Bleuler döpa om sjukdomen till något mera verklighetstroget. Då tillståndet bland annat karakteriserades av en egenartad personlighetsklyvning gick han till grekiska språkets »schisis« (klyvning) och »phren« (sinne). På så vis bildade han ett helt nytt ord: schizofreni.

Självförsjunkenheten och den sociala  isoleringen behövde också benämnas. Jung kom med förslaget autoerotism, vilket Freud välkomnade som ett modigt ställningstagande eftersom det framhöll en psykologisk förklaring till sjukdomen. Bleuler, som menade att sjukdomen nog även hade en organisk bas, var mer tveksam. Dessutom fann han den sexuella konnotationen alltför påträngande. Han föreslog därför en sammandragning av autoerotism till autism [7]. Det nyskapade ordet förekom även i titeln till en bok, där han kritiserade samtidens medicinska tänkande [8].

Bleuler kom dessutom fram till att det inte rörde sig om någon enhetlig sjukdomsentitet utan utgjordes av en samling delvis likartade tillstånd. Därav titeln på hans kanske viktigaste bok, »Dementia praecox oder die Gruppe der Schizo­phrenien«, där han med utgångspunkt i Freuds psykoanalys sammanfattar sin nytolkning av Kraepelins sjukdomsbegrepp [9]. Freud rönte sådan uppskattning av Bleuler att denne föreslog honom till Nobelpriset i medicin – dock utan framgång.

Manfred Bleuler (1903–1994)

Sonen Manfred ville bli kirurg, men planerna stäcktes av en högersidig ulnarispares orsakad av en halskotsfraktur uppkommen vid en olycka i bergen, så det blev psykiatrin. Han blev docent i Basel efter en avhandling om Rorschachtestet och 1942 professor i Zürich och chefsläkare på Burghölzli, där han flyttade in i – barndomshemmet!

Här fortsatte han faderns arbete med en långtidsuppföljning av patienter med psykossjukdomar [10]. Vissa av de allra äldsta intagna patienterna kände han dessutom personligen sedan ungdoms­åren. Forskningstraditionen vidmakthölls senare av hans elev, professor Christian Müller, som i Lausanne gjorde en longitudinell studie av psykossjukdomens utveckling under ålderdomen [11].

Manfred gav ut faderns lärobok i 15 nyskrivna upplagor, vilket tog en sekreterare i anspråk på heltid.

Vid universitetssjukhuset i Zürich lades stor vikt vid undervisningen, vilket vi – några svenska medicinare som gick utbildningen där på 1960-talet – fick uppleva. Manfred Bleulers föreläsningar inleddes oftast med en fallbeskrivning, där välformulerade remisser från allmänpraktiker lästes upp. Han betonade att beskrivningar av patienternas symtom, utsagor och beteenden med hjälp av enkla vardagliga ord sade honom mer än psykiatriska termer, där oenighet ofta råder om definitioner, till exempel »ledsen« i stället för deprimerad eller »förvirrad« i stället för psykotisk.

När det gällde medicinering rekommenderade han oss att använda några få preparat i syfte att bli grundligt bekant med dessas verkan i förhållande till många patienter [12].

Ofta tillfogades en prognostisk bedömning, vilket kunde bli en källa till tröst och tillförsikt för oss studenter. Psykiatrin kunde alltså i vissa fall bota. Och vissa former av schizofreni kunde till och med varaktigt botas med psykoterapi.

Även om Manfred Bleulers asketiska livsföring kunde väcka motvilja var det odiskutabelt att de djupa insikterna och kravet på intellektuell skärpa parat med en stor medmänsklig värme och en enorm arbetskapacitet (det krävdes sju sekreterare på heltid för att hålla honom stången) gjorde honom till ett föredöme för många av oss.

Framtidsutvecklingen

Psykiatrins successiva övergång till öppenvård har medfört förkortade vårdtider. Nya mediciner, riktade socialpsyki­a­triska insatser samt en stark betoning av psykoterapins betydelse har bidragit därtill. Ordet »psykoterapi« ingår numera i specialisttiteln, många kolleger går i egen analys och erbjuder psykodynamisk terapi (psykoanalys i utvalda fall), medan andra ger beteendeinriktad terapi eller familjeterapi – ofta i privat regi. Finansieringen av öppenvårdsinsatser säkras av den obligatoriska privata sjukförsäkringen.

Framtidsriskerna för psykiatrin består, enligt professor Luc Ciompi, i en alltför ensidig betoning av neurobiologin på bekostnad av biopsykosociala insatser samt att institutioner mer styrs av managementkonsulter än av professionens företrädare [13].