Neurokirurgi startade i Sverige med en ung kirurg vid namn Herbert Olivecrona, som 1920 återvände till Serafimerlasarettet i Stockholm efter vistelse vid Johns Hopkins Hospital i Baltimore, USA. Olivecrona hade 1919 tilldelats ett stipendium från Sverige–Amerikastiftelsen för studier i medicin och kirurgi under professor William S Halsted, »surgeon-in-chief«. Här gjorde Olivecrona djurexperimentella studier, som låg till grund för den doktorsavhandling han 1922 försvarade vid Karolinska institutet.

På Johns Hopkins träffade Olivecrona Walter Dandy, som 1912 hade efterträtt Harvey Cushing som ledande neurokir­urg. Dandy var en mycket skicklig och innovativ kir­urg, och måste ha gjort stort intryck på Olivecrona. Dandy var den som först beskrev likvorcirkulation, hydrocefalus och pneumoencefalografin [1, 2].

Efter vistelsen i USA var Olivecrona fast besluten att börja med neurokirurgi, trots avsaknad av läromästare. År 1922 opererade han sin första patient med hjärntumör på Serafimerlasarettet.

Under 1920-talet fortsatte Olivecrona med operationer av hjärntumörer som en bisyssla till allmänkirurgiska operationer, och det var inte förrän 1930, efter att han utnämnts till överkirurg, som han på heltid ägnade sig åt neurokirurgi. Ingreppen var ofta utdragna på grund av bristfällig blodstillning, men 1928 fick Olivecrona tillgång till en diatermiapparat, vilket gjorde att antalet postoperativa blödningar minskade och de kliniska resultaten förbättrades. Ytterligare ett hjälpmedel för hemostas var väteperoxid, som Olive­crona introducerade 1930. Operationer utfördes i lokalanestesi, och det var först på 1940-talet som narkos användes vid intrakraniella ingrepp [3].

Olivecronas framgångar kom mycket tack vare samarbetet med röntgenologen Erik Lysholm, som vid Serafimerlasarettet utvecklade pneumoencefalografin till fulländning [4, 5]. Denna teknik var först beskriven av Dandy redan 1919 och innebar att luft injicerades i subaraknoidalrummet för att visualisera ventrikelsystem med vanlig röntgenteknik [2] (»luftskalle«). En intrakraniell expansivitet kunde lokaliseras genom deformering av ventrikelsystemet. Detta kom att bli ett genombrott för dåtidens neurokirurgi, då man för första gången kunde lokalisera en intrakraniell expansivitet radiologiskt.

Med hjälp av nyvunnen radiologisk expertis opererade Olivecrona ett stort antal hjärntumörer, vilket han beskrev i två monografier utgivna 1927 [6] respektive 1934 [7]. Båda verken blev mycket uppmärksammade och gjorde Olivecrona internationellt känd [8].

Tillsammans med Lysholm skapade Olivecrona ett dåtidens kompetenscent­rum för neurokirurgi och neuroradio­logi vid Serafimerlasarettet, dit europeiska lärjungar kom för att studera Olivecronas operationsteknik. Några av dessa var Wilhelm Tönnis (Tyskland), Edvard Busch (Danmark) och Aarno Snellman (Finland), som blev ledande inom neurokirurgi i sina hemländer. Hos Olivecrona utbilda­des även Olof Sjöqvist, Lars Leksell, Nils Lundberg, Gösta Norlén och Einar Bohm, som alla kom att få uppdraget att starta nya neurokirurgiska kliniker i Sverige.

Det är med all rätt som Olivecrona har kallats »Den svenska neurokirurgins fader«. År 1935 utsågs Olivecrona till en av Europas första professorer i neurokir­urgi vid Karolinska institutet. Samma år grundades Sveriges första neurokirurgiska klinik vid Serafimerlasarettet, där Olivecrona verkade fram till sin pensionering 1960. Tidigt utvecklade han mikrokirurgisk teknik för operation av arteriovenösa kärlmissbildningar [9], vilka tidigare hade ansetts inoperabla. Tillsammans med endokrinologen Rolf Luft utvecklade Olivecrona hypofyskirurgin [10]. Olivecrona lär ha opererat mer än 6 000 patienter med hjärntumörer. En av dem var den ungers­ke författaren Frigyes Karinthy, som 1939 beskrev erfarenheten i den självbiogra­fiska romanen »En resa runt min hjässa«.

Varje år sedan 1976 hålls ett internationellt symposium vid Karolinska institutet tillägnat Herbert Olivecrona, där en neuro­kirurg tilldelas Olivecrona-medaljen för framstående insatser inom klinik och/eller neurovetenskap (www.olivecrona.eu).

Tre svenska pionjärer

Tillsammans med Olivecrona kom två av hans lärjungar, Lars Leksell och Nils Lundberg, att ge svensk neurokirurgi en ledande roll tack vare banbrytande forskningsinsatser. Leksell och Lundberg lämnade Serafimerlasarettet 1946 för att starta en neurokirurgisk klinik vid lasarettet i Lund. Leksell utvecklade redan 1947 ett stereotaktiskt instrument för att nå djupt belägna strukturer i hjärnan med hög precision och minsta möjliga skada på omkringliggande vävnad [11].

År 1949 gjorde Leksell den första operationen med stereotaktisk ram för punktion av en kraniofaryngiomcysta med instillation av en radioisotop. Under 1950- 60- och 70-talen förfinade Leksell de­signen av det stereotaktiska instrumentet till det som i dag har använts över hela världen: »The Leksell G Frame«.

Stereotaktisk teknik användes först för behandling av smärta, rörelserubbningar och psykokirurgi, varefter stereo­taktisk biopsi blev en vanlig metod. I Lund använde Leksell också ultraljudsteknik för intrakraniell diagnostik och utvecklade ekoencefalografen 1953. Det var en bärbar utrustning som i första hand användes inom akutkirurgin för att diagnostisera intrakraniella hematom respektive ventrikelstorleken hos barn. Ekoencefalografin var i bruk ända in på 1970-talet, då datortomografin introducerades. Leksell utnämndes till professor i Lund 1958 och lämnade Lund 1960 för att efterträda Olivecrona som professor vid Karolinska institutet och som verksamhetschef vid neurokirurgiska kliniken vid Serafimerlasarettet.

I Lund hade Leksell vunnit framgång med sitt stereotaktiska instrument  och ville nu applicera samma teknik för att kunna operera i hjärnan utan kniv – strålkirurgi. Leksell publicerade redan 1951 principen för stereotaktisk strålkir­urgi, där nålen var ersatt av ett röntgenrör [12]. Han experimenterade först med protonstrålning för att skapa välavgränsade lesioner i hjärnan [13], men strålkällan var för stor och klumpig för att kombineras med stereotaxi. Tillsammans med strålfysikern Börje Larsson i Uppsala utvecklade Leksell ett instrument med multipla oberoende strålkällor, som kunde fokuseras på ett litet område i hjärnan och på så sätt förstöra sjukliga förändringar utan att omgivande hjärnvävnad skadades [14].

Den första gammakniven placerades på röntgenkliniken vid Sophiahemmet i Stockholm. I januari 1968 gjordes den första behandlingen av en patient med hypofystumör.

Leksell vidareutvecklade strålkirur­gin och visade snart att arteriovenösa kärlmissbildningar i hjärnan kunde behandlas framgångsrikt med gamma­kniv [15, 16]. Leksell grundade 1972 företaget Aktiebolaget Elekta Instruments för vidareutveckling och tillverkning av gammaknivar. I dag används gammakniv för behandling av maligna och benigna hjärntumörer, hjärnmetastaser, arteriovenösa kärlmissbildningar, trigeminusneuralgi och rörelserubbningar. Till dags dato har cirka 1 300 000 patienter behandlats med gammakniv runt om i världen (Leksell Gammaknife Society, www.lgksociety.com).

Nils Lundberg arbetade initialt under Leksell i Lund, men kom att intressera sig för monitorering av intrakraniellt tryck (ICP) under normala och patologiska tillstånd. Lundberg utvecklade teknik för kontinuerlig ICP-registrering [17] och visade effekten av hyperventilation som behandling av ökat intrakraniellt tryck [18]. Han introducerade även osmoterapi med tillförsel av urea eller mannitol för att sänka intrakraniellt tryck och utformade behandlingsrutiner för vård av skallskadade [19, 20].

Som del i Lundbergs intresse för neuro­protektion använde han nedkylning av patienter vid operation av bland annat akustikusneurinom, och nådde utmärkta resultat vid detta ingrepp under 1950-talet [21, 22]. Lundberg efterträdde Leksell som professor i Lund 1962. Många av Lundbergs kliniska framgångar grundade sig på experimentell forskning, och före sin pensionering 1974 grundade han ett laboratorium för experimentell hjärnforskning i Lund, som kom att ledas av fysiologen Bo K Siesjö [23].

Neurokirurgin sprids i Sverige

Olof Sjöqvist var först i raden av Olivecronas lärjungar att lämna Serafimerlasarettet. Han började 1942 som konsultläkare för neurokirurgiska sjukdomar på S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Verksamheten flyttade till Södersjukhuset 1943, där den blev en egen neurokirurgisk klinik 1947. Där fortsatte Sjöqvist bland annat att förfina den kirurgiska tekniken för bulbär traktotomi, det vill säga avskärning av tractus spinalis nervi trigemini i medulla oblongata för behandling av trigeminusneuralgi, den så kallade Sjöqvist-metoden [24]. Sjöqvist efterträddes 1954 av Ragnar Frykholm, som startade en diskussion om att införa ett hjärnrelaterat dödsbegrepp, vilket lagstadgades först 1988. Året före hade kliniken på Södersjukhuset flyttat till Karolinska sjukhuset och bildat en gemensam neurokirurgisk klinik under professor och verksamhetschef Lars Granholm.

Efter Leksell och Lundberg lämnade Gösta Norlén Serafimerlasarettet för att 1953 starta en neurokirurgisk klinik vid Sahlgrenska sjukhuset. Norlén var en briljant kirurg och vidareutvecklade neurovaskulär kirurgi [25-27]. Einar Bohm rekryterades till Uppsala, där han tillträdde en nyinrättad professur i neurokirurgi 1962, och blev även verksamhetschef vid en nystartad neurokirurgisk klinik vid Akademiska sjukhuset.

I Linköping startades neurokirurgi, med Stig Jeppsson som chef, 1964. Jeppsson var utbildad neurokirurg i Lund, men kom närmast från Serafimerlasarettet. Samma år flyttade neurokirurgiska kliniken från Serafimerlasarettet till det nybyggda Neurocentrum vid Karolinska sjukhuset under ledning av Lars Leksell. Här hade man samlat alla neurospecialiteter under samma tak för att skapa bästa förutsättningar för tvärvetenskaplig neuroforskning. Hit kom Europas första datortomograf 1973 på beställning av neuroradiologprofessor Torgny Greitz. Under den kommande tioårsperioden introducerades både PET (1978) och MRT (1984) i Sverige [28]. Det blev starten på en ny era för neuroradiologin som också gynnat utvecklingen av modern neurokirurgi.

En neurokirurgisk klinik startades i Umeå 1969 av Carl-Axel Thulin, som fått sin neurokirurgiska utbildning på Sahlgrenska sjukhuset i början på 1960-talet. I Umeå rekryterade han Lauri Laitinen med ett egenhändigt utvecklat stereotaktiskt instrument [29]. Detta användes för funktionell neurokirurgi, huvudsakligen behandling av Parkinsons sjukdom [30].

Senare innovationer 

Efter Leksells pensionering 1974 fortsatte Björn Meyerson att driva forskning inom funktionell neurokirurgi. Meyerson var först med att beskriva elektrisk neurostimulering av Gassers ganglion med implanterad elektrod för behandling av smärtsam trigeminusneuropati [31]. Hans samtida kollega Sten Håkansson är upphovsmannen till glycerolbloc­kad av Gassers gang­lion för behandling av trigeminusneuralgi – en metod som fick internationell spridning och fortfarande är i bruk [32]. Erik-Olof Backlund utvecklade strålkirurgin för behandling av tumörer, bland annat kraniofaryngiom. Han gjorde tillsammans med Lars Olson och medarbetare vid Karolins­ka institutet kliniska försök med autolog transplantation av kromaffin vävnad från binjuren till basala ganglier i försök att behandla Parkinsons sjukdom [33].

Arvet efter Nils Lundberg, och hans insatser inom intensivvård och neuroprotektion, har förvaltats väl av kliniken i Lund. Tillsammans med anestesiolog Per-Olof Grände utvecklade neurokiru­rgen Carl-Henrik Nordström ett nytt koncept för behandling av svåra skallskador: den så kallade Lundamodellen [34]. Den går ut på att minska hjärnsvullnaden och att förbättra syresättningen av den skadade hjärnan genom att med läkemedel sänka blodtrycket och minska stressen på hjärnan.

Lundamodellen var kontroversiell när den introducerades 1992, men används i dag runt om i världen. Lika kontroversiella var transplantationer av human embryonal hjärnvävnad till svårt sjuka parkinsonpatienter med avsikt att ersätta dopaminerga nervceller [35]. Neurolog Olle Lindvall, neurokir­urg Stig Rehncrona och neurobiolog Anders Björklund ledde ett multidisciplinärt team i Lund som framgångsrikt kunde visa positiva kliniska effekter av transplantationer hos vissa patienter efter långtidsuppföljning [36].

Svensk neurokirurgi – på väg vart?

Traditionell neurokirurgi är fortfarande en viktig del i behandlingen av traumatiska skall- och ryggmärgsskador, neuro­vaskulära sjukdomar och likvorcirkula­tionsstörning. Neurokirurgin har på senare år genomgått en subspecialisering, vilket gynnats av snabb medicinteknisk utveckling. I dag är neurokirurgi en del av högspecialiserad multimodal behandling av epilepsi, kärlmissbildningar, tumörer, smärta, rörelserubbningar och infektioner i CNS. Nyckeln till framgång har varit en organisatoriskt sammanhållen neuro­sjukvård, där specialister har skapat synergier i vård och vetenskap som vi i dag ser resultatet av. Svensk neurokirurgi firade 100 år med ett stort nordiskt möte 2019, där framtidens neurokirurgi diskuterades. Med ambition att ersätta skadad nervvävnad och/eller förlorade hjärnfunktioner pågår forskning och utveckling av elektronik, biomaterial, stamceller, tillväxtfaktorer med mera för att skapa nya »reservdelar« för implantation och behandling av neurodegenerativa sjukdomar, stroke och traumatiska hjärnskador – ett fält i snabb utveckling. Här har neuro­kirurgin en nyckelroll för såväl innovation och metod­utveckling som klinisk implementering av ny teknik.

Läs även:
Victor Horsley och den moderna neurokirurgins födelse