Victor Horsley. Foto: Wikimedia Commons

Åren innan Victor Horsley anställdes som neurokirurg hade synen på hjärnan genomgått en dramatisk förändring. Från att ha ansetts vara ett organ som man inte ska röra, »noli me tangere«, hade den blivit tillgänglig för kirurgi [1]. Visst hade man opererat i folks huvuden långt tidigare, men det hade mer handlat om skallkirurgi än hjärnkirurgi, och då varit beroende av vägledning i form av synliga eller palpabla skallfrakturer, infektioner eller sår.

Vad var det som låg bakom detta förändrade förhållningssätt till hjärnan och möjliggjorde att Horsley kunde påbörja utvecklingen av den moderna neurokirurgin? Ett antal medicinska genombrott brukar lyftas fram, och eftersom detta utspelades mitt under den viktorianska eran hade naturligtvis den brittiska monarken också ett finger med i spelet vid mer än ett tillfälle.

Utvecklingen av antiseptik

Ett betydande problem vid kirurgi under 1800-talet var den mycket höga infektionsrisken. En av många som var bekymrade över detta var Joseph Lister, professor i kirurgi i Glasgow. Lister hade tagit del av Louis Pasteurs arbeten om sårinfektioner och mikroorganismer. 1865 introducerade Lister karbolsyra som antiseptiskt medel, ett ämne som bland annat använts för att rengöra illaluktande avlopp. Med karbolsyra på patienternas operationssår kunde Lister i en publikation i Lancet 1870 visa hur dödligheten bland amputerade på hans avdelning sjunkit från 46 till 15 procent [2]. Listers rön tros ha fått extra skjuts då han 1871 kallades till slottet Balmoral för att behandla drottning Victoria. Drottningen hade utvecklat en abscess i en armhåla, och inför operationen lät Lister spreja rummet med karbolsyra. Att drottningen tillät användningen av karbolsyran anses ha haft betydelse för acceptansen av antiseptiken som metod och därmed också av teorin om att mikroorganismer orsakar infektioner.

Insektsmedel ger narkos

Utvecklingen av narkosmedel var också en viktig faktor. Förlossningsläkaren James Young Simpson, verksam i Edinburgh, hade 1847 ordinerat eter i samband med en komplicerad förlossning, men var inte nöjd med resultatet utan letade efter alternativ. Under sommaren testade Simpson tillsammans med två kollegor att inhalera diverse ämnen i samband med en middagsbjudning. När de så prövade kloroform, som ursprungligen hade tagits fram som ett billigt insektsmedel, föll de i sömn. Redan i november 1847 använde Simpson för första gången kloroform i samband med en förlossning [3]. Även här bedöms drottning Victoria ha gjort en viktig insats – efter att hon 1853 gavs kloroform vid förlossningen av sitt åttonde barn, prins Leopold, ökade acceptansen för att använda smärtlindring vid barnafödande.

Lokalisation och funktion

Ännu vid mitten av 1800-talet fanns inom neurovetenskapen ingen konsensus om huruvida olika delar av hjärnan hade specificerade funktioner. Frenologin hade under 1800-talets första hälft förespråkat lokalisationsläran, men det ovetenskapliga påståendet att en persons egenskaper kunde utläsas genom skallens form gav den snarare vanrykte. 1861 presenterades dock belägg för att vår språkproduktion är belägen i vänster pannlob, och något senare att språkförståelsen är lokaliserad i bakre del av vänster tinninglob. Ytterligare stöd för lokalisationsläran kom när det visade sig att Phineas Gage, med sin omfattande skada i pannloberna efter ett stålspett, undergått en dramatisk förändring av sin personlighet och sitt beteende.

Vid denna tid arbetade de båda neurologerna David Ferrier och John Hughling Jackson vid National Hospital. Ferrier kunde, efter djurförsök med elektrisk stimulering direkt på hjärnytan, rita de första kartorna över var den motoriska styrningen är lokaliserad [4]. Jackson visade, bland mycket annat, att man med en noggrann neurologisk undersökning, kombinerad med kunskaper om anatomi, fysiologi och patologi, ofta kan avgöra var i nervsystemet en skada är lokaliserad [5]. Arbetsmetoden, ofta kallad topisk diagnostik, blev en hörnpelare inom neurologin, och i en tid då man helt saknade avbildningstekniker blev den också en förutsättning för neurokirurgin – den gav kirurgen vägledning om var skallen skulle öppnas.

Med antiseptik, narkos och kunskap om hjärnfunktioners lokalisation var manegen nu krattad för den moderna neurokirurgins födelse.

Hjärnkirurgins födelse

Den kirurg som anses ha varit först med att med ledning av neurologiska fynd lokalisera en lesion på hjärnan var William Macewen, verksam i Glasgow. Han hade varit Listers student och var således väl förtrogen med antiseptik och hade bland annat läst Ferriers arbeten om kortikal lokalisation. Redan 1876 diagnostiserade han en abscess i vänster pannlob på en pojke baserat på kliniska fynd, men föräldrarna vägrade låta Macewen operera. Pojken dog, och vid obduktion konstaterades att diagnos och lokalisation varit korrekta [6]. 1879 genomförde han flera ingrepp som skulle bli inledningen till den moderna neurokirurgin [6]. Macewen behandlade bland annat en 14-årig flicka som besvärades av tätt återkommande kramper i höger ansiktshalva och arm. Baserat på dessa symtom lokaliserade Macewen lesionen till ett område i vänster pannlob. Macewen öppnade skallen på flickan och fann en stor tumör där han förväntat. Patienten hämtade sig väl och avled först tio år senare i en njursjukdom.

Macewen presenterade 1879 sina operationer i Glasgow Medical Journal, och även 1881 i Lancet, men verkar inte ha uppmärksammats omedelbart, i alla fall inte i London [7, 8]. När så en liknande operation genomfördes fem år senare i London presenterades den i The Times som världens förs­ta hjärnoperation [1]. Macewens serie av operationer nämndes inte (han får sitt rättmätiga erkännande först senare).

Horsley den första neurokirurgen

Efter dessa initiala hjärnoperationer såg man på National Hospital behovet av att anställa en kirurg för att driva utvecklingen av neurologisk kirurgi vidare. Victor Horsley var född 1857 och hade fått sitt namn av drottning Victoria, som också blev hans gudmor. Han utbildade sig till kirurg men utförde också, genom en forskningstjänst vid Brown Institute, mer än 100 hjärnoperationer på primater [9]. Man kan förstå att Ferrier och Jackson tyckte att Horsley passade bra för jobbet när han 1886 fick anställning som världens första neurokirurg.

Horsleys första patient var en 22-årig man som efter en skallskada i barndomen utvecklat svår epilepsi. När han lades in på National Hospital kunde man under 13 dagar notera 2 870 kramper. Den 25 maj 1886 opererade Horsley mannen och tog bort den ärrvävnad i hjärnan som givit upphov till kramperna [10]. Såret läkte väl, kramperna försvann och patienten blev mentalt förbättrad.

Den första spinala tumören opererade Horsley året därpå, 1887 [11]. Det rörde sig om en 42-årig arméofficer som sedan tre år hade besvärats av svår smärta och som så småningom utvecklade förlamning i benen. Med ledning av patientens symtom öppnade Horsley spinalkanalen i övergången mellan hals- och bröstrygg och fann där en tumör som han framgångsrikt tog bort. Patienten återfick gångförmågan och kunde även återgå i arbete.

Horsley publicerade sig flitigt och redogjorde för sin teknik och sina patientfall. Förutom att beskriva narkosen, som han under de första åren skötte själv, betonar han vikten av Listers principer för att undvika infektioner.

Listan över neurokirurgisk teknik som Horsley uppfann är lång, och en hel del används fortfarande. Han avrådde från korsformade snitt på skalpen och förordade i stället kurverade snitt vid hudöppningen och påtalade vikten av bevarad kärlförsörjning till hudlambån, ett råd som är lika aktuellt i dag [10]. Han använde benvax för att få stopp på blödningar från skallbenet och publicerade sitt recept bestående av bivax, mandelolja och salicylsyra [12] – även detta en teknik som fortfarande används. Horsley kom också att delta vid utvecklingen av den första stereotaktiska ramen.

Vid en relativt nyligen publice­rad genomgång av de fall som Horsley opererade vid National Hospital 1886–1899 hittade man 151 operationer inkluderande skallöppningar, ryggoperationer och nervdelningar [13]. Sammanställningen är inte komplett avseende Horsleys totala antal neurokirurgiska ingrepp, då operationer han utförde hemma hos sina patienter inte är inkluderade. Att operationer utfördes i patienternas hem var inte helt ovanligt då sjukhusen generellt hade dåligt rykte och ansågs vara smutsiga och en källa till smittspridning. En del sjukhus krävde till och med att man vid inläggning i förväg betalade för en eventuell begravning.

När det gäller intrakraniella ingrepp var de vanligaste indikationerna tumör, epilepsi och infektioner. Medelåldern var 32 år och den yngsta patienten var 11 månader och opererades på grund av vattenskalle. Medelvårdtiden var imponerande 135 dagar, det vill säga över 4 månader. Med tanke på att dödligheten vid de intrakraniella operationerna var 38 procent kan man förstå att tröskeln var hög för neurologerna att skicka sina patienter för kirurgi – patienterna hade i snitt lidit i över 46 månader av sin sjukdom före operation.

Horsley använde sig av en mycket snabb operationsteknik. Harvey Cushing, som så småningom skulle ta över stafettpinnen som neurokirurgins stora innovatör, besökte Horsley i London år 1900. Cushing har senare rapporterat om hur han följde med Horsley hem till en patient som skulle opereras med delning av ganglion Gasseri på grund av svår ansiktssmärta. Gangliet är placerat under hjärnan vid skallbasen, en lokal som än i dag får anses vara något svåråtkomlig. Cushing rapporterade hur Horsley rusade in till patienten, själv utförde sövningen, öppnade skallen, lyfte upp tinningloben, skar av gangliet och stängde såret och sedan lämnade huset mindre än en timme efter sin ankomst [14].

Horsley adlades 1902 för sina banbrytande insatser. Hade ceremonin ägt rum bara något år tidigare hade drottning Victoria kunnat dyka upp här igen, men nu blev det hennes son och efterträdare Edward VII som skötte upphöjningen. Horsley publicerade mer än 600 artiklar och böcker och var dessutom livligt politiskt engagerad för kvinnlig rösträtt och mot alkohol och tobak. Han deltog som frivillig under första världskriget och dog 1916 i Amara i dåvarande Mesopotamien, endast 59 år gammal [9].

Läs även:
Herbert Olivecrona – den svenska neurokirurgins fader