Axel Munthe föddes år 1857 i Oskarshamn. Hans far var apotekare i Oskarshamn och hans farfar var borgmästare, »Borgmästar Munthe« i barnvisan. Då Axel var 5 år flyttade familjen till Vimmerby, där fadern övertog ett nytt apotek. Familjen flyttade sedan vidare till Stockholm, där fadern utvidgade sin apoteks­rörelse och familjen blev alltmer välbärgad [1].

Axel Munthe är kanske mest känd för svenskarna genom sitt livsverk Villa San Michele – huset som nu är ett stort turistmål på Capri. Historien om tillkomsten skildrades i Munthes bästsäljare »Boken om San Michele«, som i början av förra seklet sålde i stora volymer. Som allt vad Munthe skriver är boken delvis fiktion [2]. Bland annat påstår Munthe i boken att han ska ha samarbetat med den store psykiatern Charcot i Paris. Det finns inga belägg för detta, och efter hot om stämning från Charcots son ströks det avsnittet i den franska upplagan. 

Sin karriär byggde Munthe på att han var privatpraktiserande allmänläkare/nervläkare, först för den svenska konstnärskolonin i Paris, senare för societeten i Rom. Hans stora genombrott kom då han blev livmedikus för Sveriges drottning. Detta är skildrat av Ingar Palmlund i »A royal patient. Young doctor Axel Munthe and crown princess Victoria of Sweden–Norway«, som är en väl underbyggd berättelse om Munthes tidiga karriär fram till att han möter prinsessan, sedermera drottning Viktoria. 

Det mest anmärkningsvärda i Munthes karriär var att han skrev en doktorsavhandling om postpartumblödningar. Den lades fram på franska, och den berömde Charcot satt faktiskt i betygsnämnden. Hur kom det sig då att Munthe genomförde sin läkarutbildning i Frankrike?

Munthe hade problem med hosta och missfärgade upphostningar under tiden i Uppsala, där han läste på sin medikofil, en förberedande kurs inför läkarutbildningen. Hans pappa apotekaren tog honom därför till professor Bruzelius på Kungliga Karolinska institutet. Bruzelius misstänkte tbc och rekommenderade ett varmare klimat under vintern. Varför inte Menton på Franska rivieran, dit professorn själv brukade åka vintertid? 

Munthe lyckades resa till Rivieran med sin stora hund Puck; hur resan gick till är inte klarlagt. Troligen var det Bruzelius som introducerade Munthe för professor Courty, gynekolog och klinikchef för kirurgiska kliniken Hôtel-Dieu Saint-Eloi i Montpellier [3]. Då professorn hörde om Munthes planer på att bli läkare erbjöd han honom en utbildningsplats i Montpellier, och professorn ställde också upp som handledare. Redan här ser man Munthes sociala förmåga att knyta an till människor, något han till fullo utnyttjade i sin senare karriär som privatläkare i Paris och Rom. 

På den tiden avslutades läkarutbildningen i Frankrike med ett examensprov i form av disputation. Det innebar inte forskning, utan var snarare en litteratur­sammanställning. Munthes avhandling heter »Hémorragies Post-Partum« och lades fram 1880. Efter att man klarat disputationen kallades man »docteur en médecine«, något som Munthe inte var sen att använda i sin titel, han titulerade sig medicine doktor i Sverige. 

Efter läkarexamen började Munthe som privatpraktiker i Paris, där flera i den svenska konstnärskolonin blev hans patienter. Han öppnade senare en lönande privatpraktik vid Spanska trappan i Rom och kunde skaffa sig flera egendomar på Capri. 

Drottning Viktoria hade dåliga lungor, vilket gjorde att hon inte tålde det kalla klimatet i Sverige. Ännu mindre tålde hon kanske Gustaf V. Äktenskapet var olyckligt, så hon tillbringade vintrarna vid Medelhavet. Munthe utsågs till drottningens livmedikus, till de svenska läkarnas förtret. 

Axel Munthe hade bevisligen ingen lång erfarenhet som obstetriker, även om han säkert såg en del förlossningar under sin studietid. På den tiden skedde de flesta förlossningar i hemmet med hjälp av barnmorskor. Barnmorskor och läkare konkurrerade om att förlösa kvinnor. Många kvinnor dog vid förlossningen; mortaliteten var svår att uppskatta, men låg på cirka 1 procent [4]. På sjukhusen kunde man erbjuda tångförlossning vid värksvaghet, men det var en traumatisk metod som i dag ersatts av sugklocka [5]. Kloroform användes för kortare narkoser vid manuell placentalösning och någon gång vid förlossning, men var dock ett farligt narkosmedel med liten säkerhetsmarginal. Det användes i England på 1850-talet vid drottning Viktorias två sista förlossningar. 

Kejsarsnitt var på 1800-talet en vansklig operation som oftast slutade med kvinnans död i infektioner eller blödning. Penicillin upptäcktes först 1928 och kunde börja användas 1941, 60 år efter Munthes avhandling. Lustgasen var uppfunnen, men användes mest som partydrog. Det fanns eternarkos på mask sedan 1840-talet, något som knappast lämpade sig för bukingrepp. I dagens Sverige föds som jämförelse 115 000 barn per år, cirka 6 mammor avlider. På 1800-talet skulle över 1 000 mammor avlidit [4].

Avhandlingen är skriven på franska. Jag har här jämfört Munthes teser i avhandlingen med de metoder som används i Sverige i dag och som redovisas i en utmärkt magisteruppsats från 2016 av Jamire Oliveira, som då var barnmors­kestudent: »Sammanställning av riktlinjer för postpartumblödning vid förlossningskliniker i Sverige«.

Munthes avhandling handlar som sagt om postpartumblödningar. Även i dag är detta ett stort problem, trots att vi nu har många fler hjälpmedel. Den jour som på ett svenskt sjukhus i dag väcks på grund av en massiv blödning efter förlossning vandrar inte dit i lugn och ro. Munthe skriver mycket riktigt: »Vid vanliga kir­urgiska konsultationer kan man i lugn och ro sitta ’bedside’, och undersöka patienten, varefter man beslutar om åtgärd. Vid postpartumblödning måste läkaren agera snabbt och vara beredd att improvisera. Minsta tvekan kan leda till kvinnans död.« 

Många metoder som Munthe nämner, till exempel aortakompression, är beprövade och rekommenderas fortfarande. Andra inslag är närmast tragiska, som då han rekommenderar att man ska ge en mamma i blödningschock lite champagne, eller eau de vie.

Som uteruskontraherande medel rekommenderar Munthe mjöldryga, både under förlossningen och post partum. Mjöldryga var känt redan 1 000 år före Kristus. Munthe hade troligen kommit i kontakt med det på sin pappas apotek förs­ta gången. Mjöldryga var giftigt och kraftigt uterussammandragande men svårt att dosera. Det räddade säkert någon kvinna, men många dog i kramper, förgiftning och uterusruptur. Den kärlsammandragande effekten kunde också ge kallbrand. I Sverige används nu mest oxytocin [6] som värkstimulerande och för att kontrahera livmodern. Munthe förordade också morfin post partum mot smärta, det var nog inte feltänkt. Han var helt emot att använda tång, i stället skulle man ha tålamod vid förlossningen. I många fall var detta säkert riktigt. 

Tamponader i vagina och sköljningar av livmodern med kallt vatten var en metod som Munthe förordade. Han påstår även att man kunde skölja livmodern med vatten blandat med fenol. Munthe nämner i avhandlingen att han gjort över 100 livmodersköljningar med fenolvatten utan att någon olycka inträffat. Man kunde också skölja med järnklorid. Det har använts av tandläkare mot blödning vid tand­extraktion. Annars används järnklorid för att etsa mönster i till exempel knivar … 

Slutligen nämner han att man kan skölja livmodern med citronjuice. Det skulle nog bli ett fall för Ivo i dag … Däremot har tamponad av själva livmodern med ballonger blivit ett värdefullt redskap vid postpartumblödning – så Munthe var absolut på rätt spår. Han avråder från att dra i navelsträngen för att få ut placenta. Undertecknad författare råkade som ung narkosjour ut för ett fall där man dragit i navelsträngen och inverterat uterus. Det blev massiv blödning, och uterusinversionen upptäcktes vid en akut laparotomi. Munthe förordade manuell placentalösning vid blödning och kvarhållen placenta, exakt så som man gör i dag.

Om kvinnan håller på att dö i blödning, om hon blir grå, förvirrad och utan puls, ansåg Munthe att man måste ge blodtransfusion. Han nämner att man kan rädda 81 av 123 kvinnor på detta sätt. Han påpekar att man bara har en minut på sig innan blodet koagulerar. Detta tycker jag är sensationellt, då det skrevs 20 år innan man upptäckte blodgruppssystemet. Eftersom det måste ha varit helblod krävdes kompatibelt blod med rätt blodgrupp. Fel blodgrupp ledde troligen till en snabb död.

Sammanfattningsvis skrevs denna avhandling av en 22-årig svensk läkarstudent under en tid då mycket av fysiologi, anatomi och bakteriologi var okänt och då läkemedlen var mycket begränsade. Mycket av innehållet står sig än i dag.