Under de första decennierna av 1900-talet började i ökande utsträckning ett rekonstruktivt tänkande göra sig gällande vid arteriell extremitetsischemi. Alexis Carrels Nobelpris 1912 påskyndade denna utveckling genom hans systematiska studier av arteriell sutur- och anastomosteknik. Prognosen var dessförinnan dyster vid grava ischemiska tillstånd, både akuta tromboemboliska och kroniskt kritiska. Detta gällde såväl extremitetens som patientens överlevnad. Endast sällan överlevde patienten med en död extremitet. De rekonstruktiva teknikerna (embolektomi, trombektomi, olika bypass-alternativ, trombendartärektomi och så småningom alltmer sofistikerade endovaskulära metoder) tillhör nu kärlkirurgins rutinåtgärder.

Av och till har mer eller mindre lyckosamma farmakologiska behandlingar sett dagens ljus, men den här medicinhistoriska betraktelsen fokuserar på alternativa icke-farmakologiska metoder som förts fram för behandling av allvarlig ischemi. 

Att förbättra cirkulationen genom att applicera omväxlande under- och övertryck runt en extremitet är en idé som funnits ganska länge. Den engelske läkaren Ralph Blegborough (1769–1827) var inne på sådana tankar när han 1803 publicerade »Facts and observations respecting the air-pump vapour bath in gout and other diseases«. Hemospasi definieras som »withdrawing blood by means of vacuum apparatus«.

En Junod-apparat, för behandling av hotande gangrän, hittades i Blekingesjukhusets gömmor. En gammal protes illustrerar användningsområdet (även om en protes var ett behandlingsmisslyckande). Foto: Mikael Månssons foto

Apparatfyndet vid Blekinge­sjukhuset i Karlskrona är en 60 × 30 × 30 cm stor glaspjäs med öppen ovansida vars kant är vadderad med textilier. Under landstingsepoken samlade man in sådant som bedömdes ha medicinhistoriskt intresse. Denna glasapparat av tyskt ursprung var paketerad under epitetet »obegripligheter«, men vid rengöring framkom den etsade texten »Original-Gangränsauggerät ges. gesch. Paul Hartwig Berlin NW. 7«. 

Efter extensiv rundfrågning till olika museer och institu­tioner föreslog Beate Kunst vid Medizinhistorisches Mu­seum der Charité i Berlin att det kunde röra sig om en »pump för gangränhotade lemmar«. Det var en Junod-apparat som fanns i sjukhusgömslet! 

Victor Theodore Junod (1809–1881) var en schweizisk läkare som publicerade flera rapporter om användningen av intermittent undertrycksbehandling av ischemiska extremiteter (och en rad and­ra åkommor såsom kolera, tyfoidfeber, inflammation, nervösa besvär, hysteri, hypersekretion, kontusion och fraktur samt som lokal-anestesi – alltså ett remarkabelt universalmedel). 

Junod började på 1820-talet att intressera sig för lufttryc­kets betydelse och inspirerades att studera bergsklimatets effekter i Alperna, Pyrenéerna och på Etna. Han konstruerade därefter en apparat, för vilken han fick pris på världsutställningen i London 1851. Junods behandlingsrekommendationer vid olika sjukliga tillstånd fick faktiskt fortsatt användning, kanske framför allt vid olika typer av extremitetstrauma, och hans bok från 1875, »Traité théorique et practique de l’hemospasie«, fortsatte att ges ut i nya upplagor så sent som in på 2000-talet, även i pocketutgåvor.

Cirka 100 år senare kom en liknande teknik åter att föreslås. I samband med en diskussion i Nordisk kirurgisk förening om hur man vid akut ischemi skulle »mjölka« ut embolimaterial [1] mena­de Einar Key att detta nog kunde ge en intimaskada och därför borde undvikas. Han förordade i stället sondering. I denna diskussion deltog också S Lindvall från S:t Görans sjukhus. Han hänvisade till ovan nämnda Blegborough och redovisade gott resultat med en icke-invasiv metod, en så kallad Pavaex-apparat (passive vascular exercise) med rytmisk höjning och sänkning av lufttrycket runt extremiteten på en »skröplig 77-årig gumma« med akut ischemi i höger ben. Apparaten var utvecklad, undersökt och publicerad av kir­urgen Louis Herrmann (1900–1965) vid Cincinnati General Hospital. Lindvall noterade från Herrmanns rapport att »Av 21 embolier och tromboser i art. iliac. och femoralis voro 20 symptomfria efter 25 timmars behandling«. 

Junods apparat från hans skrift »Traité théorique et practique de l’hemospasie«, från 1875. Foto: Mikael Månssons foto

Apparaten var en steriliserbar stövel av pyrexglas, tätad med en gummikuff och kopplad till en manometer. Verkningsmekanismen ansågs vara stimulering till ökad kollateralcirkulation. »Gumman« skrevs ut efter 5 dygn i gott skick, men hon hade också behandlats med det då ganska nya preparatet heparin. Lindvall avslutar sitt inlägg: »Jag vill här icke diskutera huruvida det utmärkta resultatet är helt att tillskriva pavaex-behandlingen, men både förloppet och resultatet överensstämmer så fullständigt med Herrmanns beskrivning av motsvarande fall att det knappast finnes anledning att betvivla detta.«

Pavaex rekommenderades ­så sent som 1951 i en tysk lärobok (Block W, »Die Durchblutungsstörungen der Gliedmassen«).

Att behandlingsmetoder kommer och går under historiens lopp är inget nytt och kommer antagligen att fortsätta. Att icke-invasiva metoder har en attraktionskraft är förståeligt, och det kan finnas en tendens att de, trots bristande evidens, håller sig kvar just för att de är icke-invasiva. Tyvärr har inte samma krav funnits på studieupplägg som finns för utprovning av nya farmaka. Sådana krav kommer rimligen att ställas i ökande omfattning, även om studiegenomförande och hantering av kontrollgrupper stöter på svårigheter. 

En möjlighet som öppnat sig är att genomföra en så kallad registerrandomiserad kontrollerad studie (RRCT). En sådan studie pågår inom ramen för det svenska kärl­registret Swedvasc för utvärdering av läkemedelsavgivande stent vid nedre extremitets­ischemi i den så kallade SWEDEPAD-studien [2]. 

Att negativt tryck har fortsatt intresse och effekt har visat sig vid så kallad VAC-behandling av infekterade sår efter kärlkirurgi [3] – men det är en helt annan historia!

 

Kulturpris till Eitrem för medicinhistoriskt arbete

För sitt arbete med att ta hand om medicin­historiska föremål belönas nu Rickard Eitrem med Karlskrona kommuns kulturpris. Förutom Junod-­apparaten finns också Blekinges största njursten och 40 år gammalt toalettpapper bland de bevarade föremålen. En åder­snäppare från mitten av 1800-talet, som används vid blodtappningar, tillhör de äldsta föremålen.  

De över 10 000 föremålen kommer från nedlagda avdelningar och andra gömmor på Blekingesjukhuset, men även från det gamla sanatoriet i Fur och från mentalsjukhuset i Gullberna. De förvaras nu på Blekingesjukhuset i Karlskrona, i huset kallat Kapellet, som inte har de anpassningar som krävs för att kunna ta emot allmänheten.

– Jag försöker övertala politiker och tjänstemän om att de här sakerna är värda att bevara. Nu kan man bara besöka kapellet om man går med i föreningen Kapellets vänner, och då kan man få en guidad visning av mig. Jag har varit läkare i över 45 år och har upplevt många av de här sakerna själv och kan berätta en hel del historier – även en del »fräckisar«, säger Rickard Eitrem.

Karlskrona kommuns kulturpris har delats ut årligen sedan 1962 som ett erkännande för värdefulla insatser inom kulturområdet. Motiveringen för priset till Rickard Eitrem lyder: »För förtjänstfullt arbete med att i tider av pågående pandemi vårda, utveckla och för allmänheten tillgängliggöra Karlskronas rika medicinhistoria.«

Sara Holfve