Hudsjukdomar i ett konsthistoriskt perspektiv

Man behöver inte vara konstintresserad dermatolog för att fascineras av alla synintryck som en noggrann inspektion av huden kan ge. Normalvarianter i relation till ålder, kön, etnicitet och livsstil är oftast lätta att identifiera, men komplexiteten i synintrycken av en hudsjukdom gör det ibland svårt att »se skogen för alla träd«. Dermatologer tränas därför i ett systematiskt tillvägagångssätt så att lokalisationen och utbredningen av hudförändringarna kopplas ihop med en virtuell dissektion av representativa lesioner avseende huvudsakligen engagerade hudkomponenter (epidermis, dermis, subkutis, hudbihang, kärl, etcetera) och mest sannolik sjukdomsprocess (inflammation, infektion, allergi, genetisk defekt, tumörväxt, etcetera). De samlade intrycken från en sådan grundlig analys jämförs sedan med en minnesbank av upplevda och inlärda exempel på hudsjukdomar under devisen: »En bild säger mer än tusen ord«. 

Bilden har en så central roll i den dermatologiska diagnostiken och fortbildningen att det är svårt att föreställa sig hur kunskapsförmedlingen gick till för länge sedan, när konstnärliga avbildningar av hudsjukdomar var en raritet och tryckta färgbilder inte existerade. 

Artikeln belyser i korthet hur konsten att avbilda hudförändringar har utvecklats från primitiva Maya-skulpturer via renässansens oljemålningar och 1800-talets revolutionerande teknikuppfinningar till senare tiders massdistribution av perfekta avbildningar av tusentals varianter av väldefinierade sjukdomstillstånd. I tillägg exemplifieras hur modern konst kan ha influerats av hudsjukdomar. 

Pre-columbianska lerfigurer

Bild 1 visar en Nayrit-skulptur från 600-talets Mayakultur i trakten av nuvarande San Diego i USA. Nedre kroppshal­van uppvisar ett stort antal noduli (knölar) som uppenbarligen kliar. Huruvida spåren av rödfärg indikerar inflammation är mer osäkert. 

Den mexikanska dermatolog, som författat boken varifrån bilden har hämtats, spekulerar över flera möjliga orsaker till utslagen: syfilis, djup svampinfektion, parasiter eller helt enkelt »eksemknölar« (prurigo nodularis) sekundära till kliandet [1]. Däremot är spet­älska uteslutet, eftersom lepra-smittan kom till Sydamerika först 900 år senare tillsammans med conquistadorerna, som i gengäld importerade syfilis-spiroketen till Europa. 

Att syfilis var endemisk i Nayrit-regionen stöds bland annat av fynden av liknande skulpturer med sadelnäsa, spetsiga tänder och sår på läpparna, typiskt för kongenital lues. Syftet med att framhäva de sjukliga förändringarna är okänt, men hade kanske att göra med dåtidens skolning av medicinmän.

Ett långt hopp i tid och geografi tar oss till renässansperioden i Europa, då den konstnärliga verksamheten snabbt expanderade.

Religiös renässansmålning

Förbättringar i oljemålningstekniken under sent 1400-tal medförde att huden kunde avbildas alltmer naturtroget, då vanligast i religiösa sammanhang [2]. Ett fascinerande exempel är Matthias Grünewalds altartavla från 1523, som beställdes till klosterkyrkan i Isenheim utanför staden Colmar i nuvarande Alsace. Efter år av missväxt härjade här en oförklarlig sjukdom bland fattiga bönder som yttrade sig i form av svåra smärtor i hud och leder, kombinerat med hallucinationer och kramper med ibland dödlig utgång. Munkarna i Sankt Antonius-klostret menade att det rörde sig om ett gudomligt straff kallat »Sankt Antonius (helvetes)eld« efter Antonitorderns skyddshelgon, som ansågs ha drabbats av något liknande på 200-talet i Egypten. 

Symtomen på sjukan nedtecknades noga. För att blidka högre makter och trösta de drabbade beställde munkarna även en målning av korsfästelsen där »helveteselden« kunde ses som en del i Jesus lidande (Bild 2A). Utöver krampande händer (och fötter) på såväl den tillbedjande kvinnan som Jesus själv ser man på den korsfästes bål och extremiteter mängder av små svarta fläckar som inte liknar »traditionella« sticksår. Sådana förmodade hudinfarkter framträder än tydligare i hörnet av en av sidotavlorna, där en svårt drabbad bonde avbildas med utbredda hudnekroser och blåsbildningar (Bild 2B). 

En sentida förklaring till »helveteselden« är att de fattiga drabbats av ergotism till följd av att brödsäden angripits av mjöldryga. Denna svamp producerar ergotamin och andra LSD-liknande alkaloider, som vid födointag orsakar kraftig kärlsammandragning och anoxisk smärta i de flesta organ, inklusive hud och muskler, samt därtill hallucinationer.

Som exempel på religiös konst innefat­tande hudsymtom är Grünewalds altar­tavla både enastående och extrem. Betydligt vanligare är att huden figurerar mer indirekt i sekulära målningar från samma tid.

Sekulär renässanskonst 

Även om begreppet »modern konst« knappast var myntat under renässansen så förekom redan på 1500-talet att oortodoxa och komiska grepp användes när huden skulle avbildas. Mest berömda är kanske Giuseppe Arcimboldos porträttmålningar med ansikten uppbyggda av blommor och grönsaker. Som dermatolog får man här gärna associationer till diagnoserna acne rosacea, erysipelas (rosfeber) och rinofyma (potatisnäsa), men det är nog tveksamt ifall konstnären hade det i bakhuvudet när han experimenterade med målningstekniken. 

Även om mer naturtroget avbildade hudsjukdomar förekommer på enstaka renässanskonterfej, var det nog vanligare att beställaren av porträttet bad konstnären att tona ned och dölja misshagliga hudförändringar. Inte minst torde det ha gällt hudmanifestationer som kunde påminna om smittsamma sjukdomar. Sår och vita fläckar i ansikte och på hals ansågs alltsedan biblisk tid signalera spetälska (lepra). Liknande hudutslag och fläckvist håravfall kom senare att associeras med syfilis, som spred sig likt en löpeld i 1500-talets Europa. Ibland kunde nog hudförändringarna döljas med band eller smycken runt panna och hals (Bild 3A). Kanske fyller den höga halskragen samma funktion i en annan av Leonardo da Vincis porträttmålningar (Bild 3B). I varje fall tycks kragen ihop med frisyren och skuggningen delvis dölja de brunpigmenterade fläckarna och ärren på halsen som i en förstoring mest liknar hudtuberkulos (skrofler) (Bild 3C). Att det mestadels var rika och förnäma som avporträtterades med pannband och hög krage anses ha bidragit till ett nytt klädmode.

Hudsjukdomar i sig var knappast något favoritmotiv för dåtida konstnärer, trots att behovet av sådana bilder rimligen ökade inom läkarutbildningen på 1600- och 1700-talet när syfilissymtomen (pox major) skulle särskiljas från vanliga hudsjukdomar och smittkoppor (pox minor) [3]. Först i början av 1800-talet skedde epokgörande innovationer inom »hudkonsten« som till stor del berodde på den moderna skolmedicinens framväxt och etablerandet av dermato-venereologin som en separat specialitet i många europeiska länder.

1800-talskonst i medicinens tjänst

Åren kring 1830–1840 började man på undervisningssjukhuset Hôpital Saint-Louis i Paris göra gipsavgjutningar (så kallade moulager) av olika kroppspartier drabbade av hudsjukdom [4, 5]. Gipsförlagans negativa bild omvandlades sedan till en positiv relief; först användes papier-maché och senare vax, som blev det helt dominerande materialet. Specialutbildade konstnärer färglade sedan repliken med patienten som förebild. Tekniken förfinades allt mer och spreds till de större hudklinikerna, även i Tyskland och Österrike, som anställde särskilda »moulagörer«. Under åren 1870–1920 framställdes tusentals sådana naturtrogna repliker av det mest varierande slag, alla med angivande av diagnoser som givetvis blev allt säkrare tack vare utvecklingen av dermato-patologiska och mikrobiologiska analyser från slutet av 1800-talet och framåt.

Moulagerna kom att säljas och doneras till andra hudkliniker också utanför Centraleuropa, och på så vis uppstod de första svenska samlingarna på Karolinska institutet kring förra sekelskiftet. 

Bild 4A visar ett exempel från en mind­re samling av moulager vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, som framför allt illustrerar hudtuberkulos och syfilis, i detta fall blåsbildningar på benet kopplade till kongenital syfilis. Mängden av moulager kopplade till tuberkulos och syfilis återspeglar nog inte bara den dåtida prevalensen av dessa sjukdomar, utan också det faktum att spektrumet av hudsymtom är så brett och ofta imiterar andra hudsjukdomar [3]. Moulager av mörkhyade hudpatienter är påtagligt sällsynta i samlingarna från tidigt 1900-tal, vilket nog inte bara återspeglar den dåtida befolkningssammansättningen i Europa utan också förklaras av att hög pigmenthalt i huden gör avbildning (och diagnostik) av rodnad och hudinflammation mycket svårare. 

En nackdel med moulagerna var att de varken kunde massframställas eller fotografiskt avbildas i dåtidens läroböcker med hjälp av primitiv fotografering. I stället gjordes akvarellkopior av många moulager, vilka via färglitografi kunde tryckas i läroböcker från slutet av 1800-
talet (Bild 4B–D) [6, 7]. 

Nyare tekniker och modern konst

Färgfotografering, som introducerades i slutet av 1910-talet, kom relativt snabbt att förändra allt vad gäller dermatologisk bildframställning, särskilt gällande undervisning och vetenskaplig rapportering. På motsvarande sätt har 2000-talets digitala revolution med internet och teledermatologi möjliggjort diagnostiska samråd på distans med såväl patienter som kollegor runt om i världen. 

Men hur perfekt bildåtergivningen än blir så förmedlar den enbart objektiva intryck. Modern konst, däremot, kan förmedla själva upplevelsen av att ha en hudsjukdom. Ett exempel är det lidande som avspeglas i Paul Klees självporträtt »Marked man«, från slutet av 1930-talet, efter det att han utvisats till Schweiz av nazisterna på grund av sin »degenererade konst« (Bild 5). Ungefär samtidigt började Klee uppvisa de första hudsymtomen på vad som långt senare kom att diagnostiseras som systemisk skleros (sklerodermi). Den vanmakt som självporträttet utstrålar kan mycket väl återspegla en begynnande hudstelhet, en känsla av att vara instängd i sin kropp som kans­ke också sammanfaller med hans upplevelse av exilen. Fingerstelheten kan dessutom ha bidragit till att förändra hans konstnärliga hantverk i minimalistisk riktning. Klee dog i Bern av sin systemsjukdom, blott 60 år gammal [8].

Det är förstås okänt hur många andra konstnärer i förgången tid som lidit av betydligt vanligare hudsjukdomar, av typen psoriasis och eksem, men att sådana åkommor på ett liknande sätt kan ha påverkat deras konst är ingen vågad gissning. 

Framtidsperspektiv

Sannolikt har varje tänkbar avvikelse eller reaktionsmönster i huden redan dokumenterats och lagts ut på internet; det gäller bara att systematisera och hitta dem! Med en smarttelefon kan bilder tas med skärpa och flera 10-tal gångers förstoring, vilket underlättar bedömningen av till exempel hudtumörer. Den digitala utvecklingen med artificiell intelligens (AI) kombinerat med laser- och ultraljudsskanning från hudytan kan i framtiden göra det möjligt att virtuellt och med 3D-projicering dissekera hudförändringar med mycket högre upplösning än vad blotta ögat förmår, och därmed reducera behovet av såväl biopsi som mikroskopi. 

Men trots allt: det tränade ögat förblir ett ovärderligt instrument vid den inledande diagnostiken av hudsjukdomar, särskilt om undersökaren besitter ett väl utvecklat sinne för mönsterigenkänning. Även om det sistnämnda påståendet nog inte vetenskapligt bevisats för dermatologer så är analogin uppenbar med den polisman i London som nyligen i ett test lyckades överträffa all tillgänglig AI-teknik vad gäller ansiktsigenkänning på övervakningsfilmer [9].