Edith Södergran (1892–1923) skrev i dikten »Smärtan« att smärtan »ger oss allt vad vi behöva« och att den »ger oss alla livets högsta vinster«. Vad menade hon med det? Av sammanhanget framgår att Södergran använder ordet smärta som en kontrast till lycka, det vill säga för att beteckna något som är obehagligt i största allmänhet, som ett slags synonym för lidande. Så sker ofta i vardagligt tal. När vi inom hälso- och sjukvården talar om smärta menar vi dock något mycket mer specifikt och snävt. Lidandet har många skepnader, och smärtan – i snäv medicinsk bemärkelse – är endast en av dem. 

År 2020 reviderade International Asso­ciation for the Study of Pain (IASP) sin definition av smärta. Senaste gången var 1979, så det händer inte ofta. Enligt IASP:s reviderade definition är smärta »en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med, eller som liknar den förenad med, vävnadsskada eller hotande vävnadsskada« [1]. Smärtans funktion är att vara en kraftfull varningssignal när kroppens integritet hotas av en skada (»vävnadsskada«), men smärta kan alltså också vara en upplevelse som liknar den vid vävnadsskada. Smärta kan alltså föreligga utan att det finns någon typisk vävnadsskada. Hur ska man förstå det? Ett enkelt sätt att uttrycka det är att smärtsinnet i sig kan bli sjukt och signalera för smärta fast någon vävnadsskada inte längre finns. Då är smärtan inte längre bara ett symtom, utan den har blivit en sjukdom i sig själv. 

I boken »The death of expertise« påstår Thomas M Nichols att vi lever i ett Google-drivet, Wikipedia-baserat och bloggin­dränkt samhälle där experterna inte längre respekteras [2]. All kunskap finns några knapptryck bort, på internet, och vad ska vi då med experter till? Så resonerar många, enligt Nichols. Även om hans analys är tämligen svart–vit, ställer han ändå viktiga frågor om hur vi i vår tid ser på expertis och specialistkunskap. Och kanske blir frågorna mest akuta när det handlar om just subjektiva företeelser som exempelvis smärta. Blodtrycksmanschetten är svår att argumentera emot, men om jag har ont och har läst på nätet att smärta kan behandlas med metod X, hur ska jag då tänka när läkaren påstår att metoden inte är lämplig för mig? Det är ju jag som känner, så hur kan läkaren vara säker på sin sak? Kan man verkligen vara expert på något som ter sig så svårfångat? Går det att ha kunskap om smärta?

Kunskapsbegreppet är notoriskt svår­fångat. Den som vill börja sortera i frågan kan ha god nytta av att låta sig vägledas av de gamla aristoteliska begreppen »episteme«, »techne« och »fronesis« [3]. 

Episteme kan likställas med vetenskapligt grundad kunskap. Det handlar om att »veta att«, om att påstå något om verkligheten – och detta påstående kan vara sant eller falskt. Om jag som smärtexpert påstår att morfin generellt hjälper bra mot vissa typer av smärta men inte mot andra, så är detta ett epistemiskt påstående som kan prövas och som är antingen falskt eller sant. 

Techne, för det andra, handlar om att »veta hur«. I ett vårdsammanhang tänker man osökt på kirurgen, som vet hur hen ska göra för att till exempel ta bort en tumör. Men techne kan också handla om något icke-manuellt, till exempel hur man praktiskt bör göra när en opioid förskrivs till en patient: vilken typ ska jag välja, vilka doser, hur stora mängder, när bör jag utvärdera och eventuellt ändra dosen?  

Fronesis, den tredje kunskapsformen, är mer svårfångad. Enkelt uttryckt handlar det om något slags klokskap, om en förmåga att i en krånglig situation staka ut en väg som möjliggör att man når det avsedda målet. För att på nytt använda morfinexemplet: Om läkarens mål är att värna patientens hälsa, är det då lämpligt att i just denna situation skriva ett recept på morfin? För ett sådant beslut räcker det inte med episteme och techne, det räcker inte att veta »att« och veta »hur«, utan man behöver också klura ut vilken väg som är lämplig för att nå det avsedda målet i just denna situation. 

Uppenbarligen handlar varken episteme eller techne om »åsikter«. Men hur ska man se på fronesis? Handlar inte fronesis mest om tyckande? Är verkligen fronesis en form av kunskap? Kanske är det i sammanhanget värt att påminna om skillnaden mellan åsikter och välgrundade övertygelser. 

En klok läkare, den som har en stor portion fronesis, »tycker« inte en massa saker i största allmänhet. En klok medicinsk bedömning ska inte betraktas enbart som en »åsikt«. Det som händer när en klok läkare bedömer om morfin är lämpligt eller inte i en viss situation är att hen väger ihop en mängd olika faktorer och »ser« vilken väg som är klokast att ta i just den aktuella situationen. Ibland är det självklart, ibland inte, men den insikt som läkaren i den stunden besitter kan med fog ses som en form av kunskap – en situationsanpassad »fronetisk« kunskap, en välgrundad övertygelse. 

Kan man lära sig fronesis? Kan ett universitet befrämja inte enbart episteme och techne, inte enbart vetenskapliga fakta och pragmatisk »know-how«, utan också klokskap? Kan man till och med fortbilda sig i klinisk vishet? Kanske. Måhända vilar det framför allt ett stort ansvar på individen själv, på den egna inställningen. 

Att söka förvärva vishet är ett gammalt ideal som går tillbaka åtminstone så långt som till både Sokrates Grekland och till den hebreiska vishetstraditionen, sådan den återges i exempelvis Ordspråksboken. I dessa sammanhang anses det finnas en koppling mellan vishet och ödmjukhet. Det handlar inte om någon tidig variant av jantelag, där individen ser ner på sin egen förmåga, utan ödmjukhet handlar här om den mogna människans insikt om att det är så mycket vi inte vet och att vi ofta riskerar att begå svåra misstag om vi inte låter våra egna föreställningar korrigeras av andras. Man skulle kunna kalla det för ett slags eftertänksamhetens ödmjukhet, och  denna är klokskapens förutsättning. Med Ordspråksboken ord: »Okunnig iver är ett ont, den som rusar på trampar fel« och (kanske något provocerande för oss individualistiska västerlänningar): »Den som försmår fostran förkastar sig själv, att ta emot tuktan ger insikt.«

I en tid full av sorl och brus i sociala medier kanske det också är värt att fundera på Ordspråksbokens uppmaning att inte enbart »lufta egna åsikter« utan att i stället verkligen sträva efter vishet.  

Vi lever i ett informationssamhälle, där oändliga mängder av fakta finns tillgängliga för var och en. Men att besitta kunskap och vishet är något annat än att bara rabbla upp information. Det är lätt att googla fram en mängd biverkningar gällande morfin. Men att ha verklig kunskap om morfinets biverkningar handlar om något annat. Kunskap tar alltid form i ett sammanhang, den hänger ihop med and­ra saker i ett koherent nätverk av relaterade och inbördes samverkande faktorer. Expert är den som kan sätta ny information in i ett bredare och meningsfullt sammanhang, som förmår värdera en viss del av verkligheten i förhållande till andra relevanta delar. Morfin kan leda till att man slutar andas, och det är ett narkotika­klassat preparat. I vissa fall är det ändå klokt att erbjuda det till en patient – ja, det vore till och med fel att låta bli. Men i andra fall är det ren och skär galenskap. Fronesis handlar om omdöme, om förmågan att se vad som är klokt i en viss situation.    

Om vi går tillbaka till smärtans definition enligt IASP, kan man fråga sig vad relationen egentligen är mellan definitioner och kunskap. Vad ska vi med definitioner till? Är det inte så att de egentligen låser tanken? När jag i ett akademiskt sammanhang en gång nämnde smärtans definition enligt IASP, fick jag mothugg från en upprörd person som menade just det. »Det kan väl inte finnas någon definition av en sådan sak som smärta!«, utbrast han. Jag blev förvånad, för jag tänker att definitioner av olika begrepp inte alls är ett hot mot tänkandet. Definitioner gör det tvärtom möjligt att kommunicera, att precisera, att nyansera. De är all vetenskaps förutsättning. När jag exempelvis publicerar en artikel i den vetenskapliga tidskriften Pain, behöver jag inte börja varje artikel med att definiera vad just jag menar med smärta. Alla som läser Pain vet vad som gäller. Vi står på samma grund. 

Om en forskargrupp i en studie har jämfört ett nytt smärtstillande medel med placebo, vet jag att de med smärta inte menar det Edith Södergran mena­de när hon skrev att smärtan »ger oss nycklarna till dödens rike«. Naturligtvis får man använda ordet smärta på det sätt som Södergran gör, men inte i ett medicinskt sammanhang, inte i vetenskaplig litteratur. I de sammanhangen bör man strikt hålla sig till det vetenskapliga språket. Annars vet vi till slut inte längre vad det är vi pratar om. Definitioner är alltså inget antiintellektuellt. Tvärtom leder de till tankens frigörelse från otydligheten. 

Med andra ord är de nödvändiga för kunskapens framväxt – vare sig det handlar om episteme, techne eller fronesis.