Inom medicinens historia är det ovanligt att en sjukdom klarläg­gs från diagnos till behandling och prevention inom en period av 50 år. Karl Landsteiner och hans kollega Alexander Wiener observerade 1937 en blodfaktor som de benämnde »rhesus« (Rh). Resultatet erhölls vid djurexperiment, bland annat med rhesusapor, och blodgruppen kunde även påvisas i människans blod [1]. Landsteiner och medarbetare hade redan 1901 beskrivit några av blodgrupperna i ABO-systemet.  

Erythroblastosis fetalis, benämnd redan i början av 1900-talet, är en hemolytisk sjukdom hos nyfödda som beror på att fostrets/barnets och moderns blodgrupper är oförenliga med avseende på Rh-faktorn. Diamond, Blackfan och Baty beskrev den kliniska bilden år 1932 och konstaterade att hydrops fetalis, icterus gravis neonatorum och anemi hos nyfödda alla var manifestationer av samma fundamentala process [1]. Denna uppfattades dock vid denna tidpunkt felaktigt bero på en mognadsstörning av de röda blodkropparna, erytroblasterna. Några år efter upptäckten av Rh-faktorn (1941) drog Levine och medarbetare skarpsinnigt slutsatsen att sjukdomen orsakades av en immunisering hos modern genom fetomaternell blödning och bildning av antikroppar som passerade placenta. Antikropparna var riktade mot fostrets/det nyfödda barnets blodkroppar och orsakade hemolys [1].

Syftet med att behandla erythroblastosis fetalis var att förhindra död till följd av anemi med dess komplikationer, såsom hjärtsvikt och hydrops fetalis, och att förhindra hjärnskada, kärnikterus, till följd av hyperbilirubinemi. Om patienten inte hade hjärtsvikt kunde vanlig blodtransfusioin med rätt blodgrupp utgöra tillräcklig behandling av anemin. För att kontrollera det förhöjda bilirubinvärdet erfordrades emellertid utbytestransfusion, som började användas i USA under mitten av 1940-talet.

Nyfött barn med hydrops fetalis och inlagd navelvenskateter. (Foto publiceras med tillstånd av dr Eleonor Tiblad, Karolinska institutet, Stockholm.)

Till en början fanns tekniska svårigheter att utföra utbytestransfusioner, till exempel med att skapa venös eller arteriell infart. Den första navelvenskatetern, en nyproducerad polyetylenkateter, sattes in med syfte att utföra en utbytes­transfusion. En jämförande kontrollerad studie av nyfödda med Rh-immunisering genomfördes 1952 i Storbritannien [2]. Utbytestransfusion resulterade i en signifikant ökad överlevnad, och framför allt mindre kärnikterus hos fullgångna nyfödda, jämfört med vanlig transfusion. Utbytestransfusion blev den bästa behandlingen vid allvarlig Rh-­immunisering hos nyfödda. 

Inför utbytestransfusion rekommenderades intravenös administrering av hjärtstärkande medicin: digoxin. Frågan väcktes huruvida en omedelbar utbytestransfusion eliminerade en stor del av given dos. I mitt (GW) avhandlingsarbete under 1970-talet, med bestämning av digoxin i utbytt blod och tillämpning av en farmakokinetisk modell, visades genom datasimulering att endast 6 procent av tillfört digoxin eliminerades vid omedelbar utbytestransfusion [3]. Digoxin bands snabbt till kroppens vävnader och framför allt till hjärtat.

Under en dryg 25-årsperiod efter upptäckten av Rh-immunisering arbetade man målmedvetet för att finna förebyggande behandling. Under 1960-talet intensifierades arbete, och 1968 publice­rades lovande resultat med tillförsel av Rh­-immunglobulin till modern för att förhindra hemolytisk sjukdom hos fostret [4]. Mekanismen är att Rh-immunglobulinn förhindrar bildning av antikroppar hos modern genom att avlägsna de röda blodkroppar från fostret som genom fetomaternell blödning nått moderns blodomlopp.

Journalutdrag från Göteborgs barnsjukhus och brevsvar från år 1944 med tydliga förslag till behandling från doktor Birger Broman, Stockholm.

Information ur äldre journalhandlingar, delvis manuellt skrivna från Göteborgs barnsjukhus, beskriver att det den 6 feb­ruari 1944 föddes en flicka, fullgången och med födelsevikt på 3 500 gram. Flickan var blek och blev snabbt »gul« enligt modern, som tidigare hade fött tre friska barn. På den åttonde levnadsdagen överfördes barnet till Göteborgs barnsjukhus på grund av tilltagande blekhet och gulsot, men fortfarande i gott allmäntillstånd. 

Rh-inkompatibilitet hos gravida mödrar var 1944 en känd orsak till immunisering, men denna kunskap var sannolikt inte helt etablerad på våra barnkliniker, vilket framgår av den fortsatta patientredogörelsen. Gängse behandlingsmetod vid denna tid var blodtransfusioner, vilket ansågs indicerat vid ankomsten till barnkliniken. Hemoglobinkoncentrationen uppmättes till 59 procent = 8,6 g/l. Citratblod, 65 ml, gavs via frilagd ven med flickans moder som givare – ett felaktigt val, med tanke på att modern var Rh-negativ och immuniserad medan barnet Rh-positivt vid påföljande analyser. Under transfusionen förekom en kraftig men övergående allmänpåverkan. Hb steg till 75 procent = 11 g/l, men sjönk efter ett par dagar till 55 procent = 8 g/l.

Blod gavs åter den 14:e levnadsdagen, men denna gång gavs A Rh-positivt blod från en utomstående person efter att ha kommunicerat med professor Birger Broman i Stockholm. Han var medicine doktor vid Karolinska sjukhuset och vid tidpunkten landets expert på Rh-immuniseringar. Även under den andra blodtransfusionen förekom en övergående allmänpåverkan. Inga ytterligare åtgärder vidtogs, men mor och barn blev kvar på barnkliniken under 3 veckor. Flickan var fortsatt »blek och gul« i flera veckor efter hemkomsten, men i gott allmäntillstånd.

Det gynnsamma förloppet talar för att moderns Rh-immunisering var relativt lindrig. Två blodtransfusioner genomfördes alltså, dock med inkompatibelt blod vid första tillfället. Denna patienthistoria illustrerar brister i kunskapsläget kring Rh-faktorns betydelse under 1940-talets början, men Birger Bromans breda gärning bidrog till ökade kunskaper kring Rh-immunisering och blodtransfusioner i vårt land. Under läkarutbildningen träffade jag (ER) Birger Broman och kunde tacka honom för hans insatser 1944 – den beskrivna lilla flickan blev nämligen sedermera min hustru. Som läkarstudent var jag nyfiken på hennes ärr i båda armvecken. Förklaringen var att »blodbyte« hade genomförts på grund av gulsot under nyföddhetsperioden. Rekvirerade journalkopior avslöjade dock att det endast handlade om vanliga blodtransfusioner.

Utbytestransfusioner genomfördes i vårt land sannolikt först omkring 1950. Vi utbildade oss under första hälften av 1970-talet i Örebro och Lund, och fick under tjänstgöringen – och inte minst under jourtid – ibland flera gånger samma dygn »byta blod« på nyfödda. Med dagens effektiva profylaxåtgärder har »blodbyte« blivit en sällsynt och speciell åtgärd på våra neonatalavdelningar.