Läkarrollen har genomgått stora förändringar, från den paternalistiska modellen … Foto: Mostphotos

År 1992 publicerade Ezekiel Emanuel och Linda Emanuel en artikel i JAMA med titeln »Four models of the physician-patient relationship« [1]. Denna fyrdelade typologi av patient–läkarrelationen har blivit mycket inflytelserik, i varje fall om man får tro databasen Web of science enligt vilken artikeln har citerats mer än 1 300 gånger i litteraturen. Av de fyra är förmodligen den paternalistiska modellen minst tilltalande för vår tid. Paternalism betyder som bekant att läkaren, likt en gång gamla tiders »pater familias«, pekar med hela handen och helt sonika bestämmer vad som ska göras och inte göras. 

När jag för många år sedan började jobba som läkare fick jag berättat för mig hur det kunde vara förr, när överläkaren kom till avdelningen för att gå rond. Beskrivningen jag fick var att man i princip stod i givakt. Hur pass valid denna historiska bild är ska jag låta vara osagt. Det som där­emot kan slås fast är att det knappast är så i dag, i alla fall inte i Sverige. Om det är något som fångas i begreppet personcentrerad vård [2], så är det nog det faktum att få människor i dagens samhälle vill tillbaka till det paternalistiska förhållningssättet. Vi har lämnat paternalismen bakom oss och är på väg åt ett annat håll. Frågan är vart. Kanske kan de tre andra modellerna enligt Emanuel & Emanuel vara till god hjälp inte enbart för att formulera ett slags lägesbeskrivning, utan också för att kunna formulera en hypotes om alternativa färdriktningar som patient–läkarrelationen kan tänkas ta i framtiden.  

Emanuels & Emanuels tre återstående modeller kan beskrivas som ett kontinuum [3]. Ena änden av detta kontinuum utgörs av den informativa modellen. Man kan på goda grunder hävda att detta är den position där vi oftast befinner oss i dag [3]. 

… till … ja, till vad då?Foto: Mostphotos

Enligt den informativa modellen är läkaren inte en »pater familias« som bestämmer, utan mer en teknisk expert. Läkaren informerar patienten om de alternativ som står till buds, varpå patienten helt självständigt bestämmer hur han eller hon vill göra. Här finns det tydliga inslag av marknadstänkande, i varje fall i bemärkelsen att läkaren »hyr ut« sin tekniska kompetens. Patienten kommer med förväntan om att få sitt problem löst ungefär på samma sätt som man kan komma med sin bil till en bilmekaniker. Det finns teknisk expertis man inte besitter, och då uppsöker man en aktör som har denna expertis.

Den informativa modellen förutsätter att patienten vet vad han eller hon vill. Men i praktiken är det inte alltid så enkelt. Patienten saknar ju ofta den bakgrundskunskap som är nödvändig för att verkligen förstå alternativen. Därför kan en läkare röra sig från den informativa modellen till en position mitt på kontinuumet – den tolkande modellen. Här nöjer sig läkaren inte med att leverera kall teknisk information om alternativen. Läkaren gör här något mer, nämligen hjälper patienten att förstå sig själv och vad han eller hon vill. Rollen som läkare innebär här att vägleda patienten i att få syn på vissa hälsorelaterade värden som han eller hon innerst inne kanske bär på, men som inte kommit till konkret uttryck. Utifrån den tolkade modellen handlar patient­autonomi (patientens självbestämmande) inte bara om beslutsmakt, utan också om något slags självinsikt; om att i någon mån landa i sig själv. 

Ibland behöver dock läkaren enligt Emanuel & Emanuel vandra vidare, från den tolkande rollen till den andra änden av kontinuumet: den deliberativa modellen. Denna pol tvekar många av oss läkare att gå till, men enligt Emanuel & Emanuel behöver vi ibland masa oss dit – av etiska skäl. När en läkare lämnar den informativa (tekniska) polen, går förbi den tolkande mittenpositionen och kommer ned i det deliberativa förhållningssättet så innebär det att läkaren börjar bjuda patienten på lite motstånd. I det läget har läkaren en agenda, vilket förstås kan upplevas som ett känsligt påstående.  

Enligt den deliberativa modellen är läkaren mer än enbart en rådgivare. Läkaren går här in i ett slags »debatt« med patienten, det vill säga ett samtal om vilka hälsorelaterade värden som är önskvärda att sträva efter. Läkaren gör alltså en hälsorelaterad värdering. Om patienten säger »jag är inte intresserad av att sluta röka«, kan läkaren ta på sig rollen att faktiskt utmana den inställningen – att inte bara backa direkt utan vara lite ihärdig. »Okej, du vill fortsätta röka, men jag tänker inte låta dig slippa undan så lätt!« Här finns det nämligen ett hälsorelaterat värde som är väldigt starkt, och som det i viss mån är värt att propagera för. Om patienten slutligen ändå beslutar att han eller hon vill fortsätta röka – då kommer det att göras utifrån en berikad autonomi. Beslutet har nämligen baserats på en fylligare bakgrund. Det faktum att patienten står kvar vid sitt beslut, trots att läkaren ifrågasatt det, visar att det inte handlar om ett ytligt beslut. Enligt Emanuel & Emanuel finns här en dimension av »moral self-development«: genom att möta lite motstånd har patientens »autonomimuskler« vuxit.

Man kan naturligtvis invända att detta är förklädd paternalism. Det är dock inte det Emanuel & Emanuel förespråkar. Snarare handlar det om att bemyndiga patienten. Det handlar om respekt och om att ta ett professionellt ansvar bortom enbart den tekniska expertisen. Personligen tänker jag att alla tre modellerna är intressanta och värda att reflektera över. Man behöver inte en gång för alla och på principiell grund välja mellan dem, utan i olika situationer behöver läkaren anta olika roller, och denna flexibilitet illustreras av Emanuel & Emanuels trikotomi. 

Vart är då läkarrollen på väg? Hur kommer patient–läkarrelationen att utvecklas i framtiden? En faktor som kommer att bli intressant att följa framöver är på vilket sätt artificiell intelligens (AI) kommer att påverka patient–läkarrelationen. Och då skulle jag vilja avsluta med att lägga fram en hypotes. Om AI i allt högre grad kommer att vara en del av beslutsfattandet i sjukvården – om AI med andra ord kommer att överta en del av läkarens jobb när det gäller den informativa polen – då kanske det rent av betyder att de tolkande och deliberativa dragen i läkarrollen kommer att öka i betydelse snarare än minska? Hur det än må vara med den  saken är ett säkert: läkarrollen är inte huggen i sten. Den har förändrats över tid, och den kommer att fortsätta förändras. Men mitt i denna föränderlighet finns ändå en kontinuitet, en kontinuitet som kan sammanfattas med orden från World Medical Associations Genève-deklaration om läkaryrkets ädla tradition [4]. Att vara en del i en tradition betyder i detta sammanhang att man som läkare tar emot något från tidigare generationer, processar det och gör det till sitt eget, för att sedan ge det vidare till dem som kommer efter. På så sätt finns både kontinuitet och förändring, stabilitet och flexibilitet, i läkarrollen. Den är inte en gång för alla given, men det är inte heller så att allt bara flyter och att läkaryrket kan definieras hur som helst. Det är också därför vi kan läsa de 2 400 år gamla orden från den hippokratiska läkareden och (i alla fall delvis) känna igen oss: »I alla hus jag besöker ska jag träda in för att gagna de sjuka, och aldrig medvetet göra någon skada eller orätt.« Vad detta exakt betyder har varierat över tid, och kommer att variera. Det åligger oss som nu är verksamma inom sjukvården att processa betydelsen av dessa ord i dag, och sedan ge dem vidare till kommande generationer. Och för detta ändamål kan tankar av den art Emanuel & Emanuel presenterade för 30 år sedan vara en god hjälp.