Läkaren intar en central roll vid bedömning av ersättning från sjukförsäkringen, då nedsatt arbetsförmåga enligt lag ska styrkas med läkarintyg. En av utmaningarna är hur man ska göra en objektiv bedömning, i vissa fall enbart grundad på anamnes. 

Detta uppmärksammades nyligen då Högsta förvaltningsdomstolen fastställde att en läkares bedömning av psykiatriska tillstånd i stor utsträckning måste utgå från vad patienten själv uppger [1]. 

Bedömning av dessa uppgifter i kombination med läkarens eventuella egna iakttagelser är därmed avgörande. 

Redan 1919 gjordes en liknande bedömning av Medicinalstyrelsen [2]. Svenska läkarföreningen hade i en skrivelse till Medicinalstyrelsen framhållit det otillfredsställande i att läkaren i många fall var helt hänvisad till den intygssökandes egna uppgifter för att utfärda intyg om nedsatt arbetsförmåga. Medicinalstyrelsen menade att detta var en svårighet som läkaren borde kunna hantera genom kollegialt samråd och ökad noggrannhet, samtidigt som man även påpekade att många läkarintyg höll för låg kvalitet. 

De råd Medicinalstyrelsen gav för drygt 100 år sedan kan läsas som att det ansågs ingå i en läkares arbete att bedöma ana­mnestiska uppgifter i relation till övriga fynd och att de borde kunna göra detta med god kvalitet. 

Vid slutet av 1800-talet sågs en expansion av försäkringssystem för ersättning vid sjukdom och nedsatt arbetsförmåga, vari läkarna kom att få en betydelsefull roll som intygsskrivare. 

Det fanns en bred flora av olika intyg och attester – bland annat för inträde i sjukkassor, för livförsäkringsbolag och för att söka statliga befattningar. De gemensamma normer för att bedöma arbetsförmåga som utvecklades inom den frivilliga försäkringsrörelsen i slutet av 1800-talet hade sitt ursprung i hanteringen av arbetsolycksfall. I Tyskland och Öster­rike-Ungern infördes på 1870-talet obligatoriska arbetsskadeförsäkringar. Dessa förvaltades av privata försäkringsbolag, och i Österrike utarbetades gans­ka snart ett tabellverk där de vanligaste skadorna graderades enligt »das Wienerschema« [3]. 

Allmän pension

En av de tidiga socialförsäkringarna, där bedömning av invaliditet och arbetsförmåga fick en central roll, var den allmänna pensionen. Sverige antog år 1913 en lag om allmän pension, vilken i princip blev tillgänglig för alla svenska män och kvinnor. Lagen om allmän pension för hela befolkningen var internationellt unik, då andra länder infört pensionsförsäkringar med mer begränsad täckning; till exempel kunde det krävas att man hade en anställning eller ett medlemskap i någon korporation. 

I Sverige hade obemedlade personer, inklusive de som uppnått hög ålder, tidigare fått sin försörjning via fattigvården. Den offentliga fattigvården gav via socknarna invånarna minimal basal hjälp för överlevnad, men till bekostnad av inskränkningar i de medborgerliga rättigheterna. Mot den bakgrunden var principen med pensionsreformen en viktig förändring, då staten erbjöd försörjning till alla medborgare (visserligen minimal), men utan krav på motprestationer och med bibehållna medborgerliga rättigheter. 

Pensionsreformen hade två unika särdrag. Det ena, som ofta har lyfts fram i forskningen, var att pensionen var allmän. Det andra särdraget, som sällan uppmärksammats,  är att man vid nedsatt arbetsförmåga kunde beviljas pension även före 67 års ålder. Sverige införde sålunda 1913 en möjlighet till förtidspension. Denna förmån har därefter bytt namn ett flertal gånger, från tilläggspension, invalidunderstöd, förtidspension, sjukbidrag till dagens sjukersättning. 

Sjukersättningen är i dag integrerad i den allmänna sjukförsäkringen, men ursprungligen var den alltså en del av det allmänna pensionssystemet.

Pensionsreformen hade två delar: dels en avgiftspension, dels en tilläggspension. Avgiftspension kunde sökas av alla från 67 års ålder, men baserades på inbetalda avgifter, och det krävdes 50 års inbetalningar för fullt belopp. De utbetalda beloppen från avgiftspensionen blev därför i början mycket låga. I stället var det tilläggspensionen som blev den viktiga delen av pensionen. Den var inkomstprövad och gick till pensionstagare som var »till arbete varaktigt oförmögen«, och detta skulle styrkas även efter fyllda 67. Först 1937 fick personer över 67 år rätt till full tilläggspension utan inträffad invaliditet. 

Att pensionen var allmän var en väsentlig skillnad jämfört med sjukpenning, som enbart var tillgänglig för medlemmar i de frivilliga sjukkassorna. Dessa organiserade de enda tillgängliga sjukförsäkringarna fram tills den allmänna sjukförsäkringen infördes år 1955. 

I början av 1940-talet var det endast cirka 30 procent av den vuxna befolkningen som tillhörde en sjukkassa. Då den obligatoriska sjukförsäkringen infördes anmärkningsvärt sent i Sverige kom ersättningen från den allmänna pensionen att få förhållandevis stor betydelse för de långvarigt och kroniskt sjuka. 

Inget formellt krav på läkarintyg

Beslut om att bevilja tilläggspension togs först av de förtroendevalda i socknarnas pensionsnämnder, vilket därefter skulle bekräftas av Pensionsstyrelsen i Stockholm. Det fanns inget krav på att ansökan skulle styrkas med ett läkarintyg, och ur Ålderdomsförsäkringskommitténs betänkande framgår att detta inte ansågs behövas för att bedöma om det förelåg en varaktig oförmåga till arbete. Man mena­de att kostnaden för intyg troligen skulle bli alltför stor för många sökande, och att invaliditet i de flesta fall borde kunna bedömas utan läkarintyg [4]. 

Riksförsäkringsanstalten (RFA) prote­sterade mot detta redan vid pensionsreformens införande. Man menade att en bedömning av varaktig oförmåga till arbete, särskilt före 67 års ålder, krävde en bedömning av sjukdomens eller skadans prognos, och att detta var svårt för en »icke-medikus«. Denna uppfattning hade dock inte stöd bland pensionsnämnderna. Flera pensionsnämnder var missnöjda med att Pensionsstyrelsen krävde in läkarintyg, även när en enig pensionsnämnd hade förordat att bevilja tilläggspension. Pensionsstyrelsen hävdade i sin tur att man värnade om en likriktning och att lekmän hade svårt att bedöma allvarligheten av olika sjukdomar. 

Även Läkarföreningen var missnöjd med förhållandena, dels för att det inte fanns läkare i de nationella försäkringsråden, dels på grund av en rädsla för att läkarna kunde tvingas göra ofinansierat arbete på sina mottagningar genom att de måste utfärda intyg.

Pensionsstyrelsen hade dock insett behovet av riktlinjer och upprättade ett detaljerat formulär för invaliditetsgradering, vilket blev standard och användes under de kommande decennierna (se Faktarutan).

Ur LT nr 46/1923 [5].
1923 påpekade Kommittén för socialförsäkringens organisation att det svenska systemet skiljde sig från andra likartade länder, som till exempel Tyskland och Norge, då det i dessa länder var obligatoriskt med läkarintyg vid bedömning av arbetsförmåga. Dessutom me­nade man att den svenska situationen var mer utmanande, då man hade att bedöma hela befolkningen och inte bara de som hade en anställning. Även om det formellt inte krävdes läkarintyg blev det ganska snart i praktiken mer eller mindre obligatoriskt.

År 1923 betonade Pensionsstyrelsens dåvarande överläkare, Hjalmar Forssner, i Svenska Läkartidningen att samhället hade rätt att påräkna hjälp av läkare i allmän tjänst beträffande läkarintyg. Han menade dock att det fanns ett visst motstånd från läkarkåren att skriva dessa, men även om det inte var obligatoriskt så krävdes i praktiken ett läkarintyg för att erhålla tilläggspension [5]. 

En undersökning år 1928 visade att 80 procent av beviljade pensionstillägg hade styrkts med ett läkarintyg. Undantagen till detta visade sig oftast gälla äldre personer, för vilka den angivna arbetsoförmågan verkade vara lättare att acceptera utan läkarintyg [6]. Förutom ålder verkar även sjukdomens karaktär ha inverkat på vilken vikt som lades vid läkarintyget. 

Hur bedömdes arbetsförmåga?

Ganska snart efter den allmänna pensio­nens införande uppkom en diskussion om hur man skulle bedöma arbetsoförmåga. Pensionsstyrelsen gick ut med förtydligandet att varaktigt nedsatt arbetsförmåga var lika med »sannolikt bestående nedsättning för den återstående livstiden« [7]. I kommittébetänkandet definierades arbetsförmåga som en persons kapacitet att utföra visst arbete, det vill säga arbetsförmågan var avhängig den sökandes yrke. Pensionsstyrelsen förklarade sedan att en läkare kunde intyga arbetsförmågan, medan pensionsnämnderna och Pensionsstyrelsen skulle göra en helhetsbedömning kring förvärvsförmågan. Läkarintyget skulle därför endast vara en hjälp vid bedömningen och inte allenast avgörande, vilket det hade en tendens att bli. 

Begreppet arbetsförmåga behölls framöver, men det utvecklades en praxis att nedsättningen skulle motsvara minst 2/3 av den normala arbetsförmågan. I praktiken innebar det att man baserade nedsättningen på den aktuella inkomstförsämringen. Hel arbetsoförmåga ansågs föreligga när man genom arbete inte kunde förtjäna mer än 1/3 av vad kroppsligen och andligen friska personer i samma yrke och med liknande utbildning i samma ort brukade förtjäna.

Att bedöma varaktigheten hos ett sjukdomstillstånd och därtill hörande arbetsoförmåga visade sig vara svårt. Svårigheterna till trots var just sjukdomstillståndets varaktighet en mycket viktig aspekt av läkarintygen. Saknades ett utlåtande om sjukdomens varaktighet begärdes det inte sällan in en komplettering. Därtill låg pensionsnämndernas fokus framför allt på den initiala utredningen vid ansökan om pension, där läkarintyget ofta var avgörande. 

Efterkontroller av invaliditetens fortgående gjordes i mycket liten utsträckning, och statistik visar också att beviljad förtidspension sällan drogs in. Av 300 000 utfärdade pensionsbrev under perioden 1914–1918 hade vid utgången av 1919 pensionstillägget dragits in i endast i 813 fall [8]. Detta visar vilken betydelse läkarens initiala bedömning av arbetsoförmågans varaktighet kom att få, varvid läkarintyget blev en viktig komponent i att kontrollera riktigheten i beslut om förtidspension. 

Den självklara roll som läkarintygen kom att få inom pensionsförsäkringen var dock inte oemotsagd. De lokala pensionsnämnderna ansåg sig ha större kunskap om de ansökande än den intygsskrivande läkaren, som i vissa fall var alltför välvillig att utfärda intyg. Det tilltagande kravet på läkarintyg ifrågasattes därför. 

Denna genomgång visar på de eviga svårigheterna att skapa ett försäkringssystem som är rättvist och likvärdigt och som fungerar väl för alla inblandade parter. 

Under det tidiga 1900-talet var det bristande resurser för att begära in intyg, en organisation som inte var förberedd för dessa krav på intyg och friktioner mellan olika beslutsinstanser som utgjorde de största svårigheterna. En del av detta kan kännas igen ifrån senare tids socialförsäkringsdebatt.   

 

Fakta. Läkarutlåtande för ansökan om åtgärder till förebyggande eller hävande av arbetsförmåga (1919) [2]

I. Frågor att inför läkaren besvaras av sökanden

1a Orsaken till nedsättningen av arbetsförmågan

1b Hur länge har nedsättningen varat?

2a  Av vilka anmärkningsvärda sjukdomar har sökanden lidit? 

2b Har vård härför åtnjutits, och i så fall när?

II. Frågor att besvaras av läkaren

3a Vilka sjukdomstecken eller lyten, utgörande den huvudsakliga orsaken till nedsättningen av sökandens arbetsförmåga, hava av Eder iakttagits?

3b Andra sjukdomstecken eller lyten som härutinnan kunna hava någon betydelse?

4a Sökandens allmänna tillstånd?

4b Organens tillstånd?

5a På vad sätt och i vad mån är sökandens arbetsförmåga nedsatt, t ex genom kraftlöshet, hinder vid rörelse, smärtor o d?

5b Är nedsättningen så höggradig att sökanden kan anses vara ur stånd att försörja sig genom sådant arbete som motsvara hans krafter och färdigheter? Eller finnes skälig anledning antaga, det sökanden inom en nära framtid skall drabbas av sådan oförmåga, därest ej lämplig behandling eller vård beredes honom?

6a Är nedsättning varaktig eller tillfällig?

6b Förefinnas goda förutsättningar att kunna häva eller mera väsentligt minska sökandens oförmåga att försörja sig genom att lämna honom lämplig sjukvård, bibringa honom viss yrkesutbildning, förskaffa honom konstgjord lem eller dylikt?

6c Om under vilka b) omförmälda förutsättningar föreligga, vilka åtgärder böra vidtagas?

6d Huru lång tid torde beräknas åtgå för den föreslagna behandlingen?

7a Har Ni i övrigt vid Eder undersökning uppmärksammat något, som kan vara av vikt att känna för bedömande av sökandens arbetsförmåga eller möjligheter att genom lämpliga åtgärder helt eller delvis häva densamma?

7b Har sökanden förut anlitat Eder som läkare och i så fall när?