I genomsnitt äter vi cirka 15 kilo citrusfrukter per person och år i Sverige. Citrussläktet har sitt ursprung i de sydöstra utlöparna av Himalaya, det vill säga i Assam, Myanmar och Yunnan. Det tycks finnas ett antal naturliga grundarter, bland andra citron (Citrus medica), pomelo (C maxima) och mandarin (C reticulata), medan de flesta andra citrusfrukter är hybrider: klementin, satsuma, apelsin, grapefrukt och lime.
Grapefrukt har en synnerligen brokig genealogi (och dito taxonomi), men antas i dag vara en hybrid mellan pomelo och apelsin [1]. Ursprunget är osäkert, men starka bevis talar för att grapefrukten uppstod i Västindien. Det första omnämnandet kom från Barbados på 1700-talet, där den kallades »forbidden fruit«. Under sina resor i Karibien plockade affärsmannen Odet Philippe med sig grapefruktkärnor till Florida 1823, där affärsmässig odling startade. Florida och Texas har sedan dominerat marknaden, men på senare år har odlingarna drabbats av en bakteriell sjukdom, huanglongbing eller »citrus greening disease«, som medfört en kraftig reduktion av citrusproduktionen [2]. I dag är det Kina som har den överlägset största produktionen, huvudsakligen av pomelo. Beroende på årstid kommer grapefrukt i våra affärer från många olika länder, merparten dock från Spanien. Frukten i juice från en av våra större producenter kommer däremot alltid från Sydafrika.
Grapefrukt – rik på vitaminer och antioxidanter – anses av många vara bra för vår hälsa. Bland antioxidanterna finns bland annat dihydroxibergamottin (DHB), en av många furanokumariner som skyddar växten mot insekter och patogener. Dessvärre hämmar DHB även aktiviteten av CYP3A4 i tarmen, ett enzym som bland annat metaboliserar ett stort antal läkemedel innan de tas upp i kroppen [2]. Mindre enzymaktivitet innebär en lägre nedbrytning och ökad biotillgänglighet och absorption och därmed högre nivåer av läkemedlet i blodet. Via andra mekanismer kan grapefrukt även minska absorptionen av läkemedel.
David Bailey (1945–2022) var den förste kanadensare som sprang engelska milen på en tid under 4 minuter. Han blev så småningom klinisk farmakolog, och när han i början av 1990-talet studerade interaktion mellan alkohol och felodipin användes fruktjuice för att maskera den skarpa smaken av alkohol. Det visade sig att de som fått juice hade högre koncentrationer av läkemedlet i sitt blod [3].
Nästa steg blev att han själv tog felodipin med vatten och med grapefruktjuice. Det senare gav fem gånger högre serumkoncentrationer. »That was a big eureka moment«, skrev han. Efter denna upptäckt har man konstaterat att ett stort antal läkemedel styrs av samma mekanism, ofta med risk för höga serumnivåer om man äter grapefrukt. Bailey har angett cirka 130 läkemedel som kan utgöra en risk [4], och i Janusinfos förteckning över interaktioner mellan läkemedel och grapefrukt [5] finns i dag 183 läkemedel listade med mer eller mindre allvarliga reaktioner. Underlaget till texten »grapefruit contraindicated« respektive »bör undvikas« i respektive publikation är ibland övertygande patientbeskrivningar, ibland studier på 8–12 volontärer eller patienter som i interaktionsstudier till exempel fått dricka 200 ml »double strength grapefruit juice« tre gånger per dag i två dagar, i kombination med till exempel cisaprid. I många fall är det tillverkaren av läkemedlet som enbart hänvisar till att grapefrukt på teoretiska grunder är »predicted to increase concentration of X«.
Man bör vara försiktig även med en del andra citrusfrukter, till exempel Sevilla-apelsiner (som är grunden för de flesta apelsinmarmelader), lime och pomelo [4].
Det gemensamma för aktuella läkemedel är att de tas genom munnen, har låg biotillgänglighet och omsätts via enzymet CYP3A4. Allvaret i interaktionen beror även på hur kliniskt signifikanta symtomen är och hur höga serumnivåer som uppnås. Halterna av enzymet varierar tämligen kraftigt mellan olika individer.
Läkemedelsverket varnade för fenomenet 1997 [6], och två av mina kollegor, varav den ene säger sig vara storkonsument av grapefrukt, tar ett par år senare upp »förbjuden frukt« i Läkartidningen och ställer ett antal kliniskt relevanta frågor [7, 8].
Vad har jag egentligen för glädje av denna information? Jag – som har ett par i sammanhanget aktuella tabletter i min dosett – skulle varje morgon vilja dricka 50 ml av min apelsinjuice med 38 procent grapejuice eller smaka min hustrus apelsinmarmelad med lite grapefrukt tillsatt. Personer över 70 år, som jag, tar ofta flera läkemedel och många konsumerar även grapefrukt. Samtidigt är de känsligare för de negativa konsekvenserna av kombinationen.
Som barnläkare har jag inte behövt ta hänsyn till grapefrukt: barn tycker sällan om smaken och förskrivs sällan aktuella läkemedel. Men när jag å ena sidan möts av det fyrkantiga, lätt utsagda »bör undvikas«, å andra sidan kan se att underlaget för påståendet ibland är tämligen tunt och att det måste finnas stora individuella variationer i känslighet, vet jag inte hur jag ska hantera det hela – och låter tills vidare bli!
Kan råden individualiseras? Vad säger vuxenmedicinare/receptarier till patienten? Om högre serumnivåer medför symtom som inte kan anses speciellt allvarliga, kan man då försöka? Och vad sägs om risken med apelsinmarmelad? Dock kanske den inte är så stor, då furanokumariner tycks inaktiveras av hög värme [9].
En möjlig lösning på problemet är att försöka minska mängden aktiva substanser, till exempel DHB, i den slutliga produktionen av juice. Pastörisering, behandling med värme eller ultraviolett ljus har haft viss effekt, men är dyrbart och kan tänkas ändra fruktens kvalitet på andra sätt. En annan möjlighet skulle vara att odla fram hybrider med lågt eller inget innehåll av furanokumariner. Crispr ger förstås nya möjligheter till snabbare resultat.
Viktigast för odlarna i USA har varit att hitta fruktträd som kunnat motstå huanglongbing. En del av frukterna från dessa träd visade sig även ha låga halter av furanokumarin. Ett lyckat försök är UF914 (pomelo/grapefrukt) [David Bailey, Florida, pers medd; 2020], och Aliza (Israel, pomelo/mandarin) [10] och IVIA-750 (Spanien, klementin/grapefrukt) [Pablo Aleza, Valencia, pers medd; 2023] är andra exempel på hybrider med låga halter av furanokumariner. Frågan är förstås om några storskaliga odlare är intresserade av att gå över till dessa nya sorter.
(uppdaterad 2023-06-27)