Ansvaret för projektet tilldelades Hitlers personlige läkare Karl Brandt tillsammans med kanslichefen (»Reichsleiter«) Philipp Bouhler. Projektet har i efterhand kommit att benämnas »T4-projektet«, efter adressen för den administrativa ledningen: Tiergartenstrasse 4 i Berlin. När det avslutades i augusti 1941 hade över 70 000 människor, bedömda som »oanvändbara« och utan »värdigt« liv, dödats.
Tanken på rashygieniska åtgärder för att bevara mänsklighetens livskraft var ingalunda ny, eller ens tysk. Begreppet rashygien (eugenik) tillskrivs vanligen Charles Darwins kusin, sir Francis Galton (1822–1911), som tillsammans med Herbert Spencer (1820–1903) var framträdande inom den så kallade socialdarwinistiska skolan, även om tankarna lätt kan spåras tillbaka till tidigare filosofer som John Dalton (1766–1844) eller rentav Platon (427–347 f Kr). Den tyske läkaren Alfred Ploetz (1860–1940), grundare av det tyska rashygieniska sällskapet (1905), ansåg att läkare skulle få bestämma om nyfödda skulle tillåtas leva eller avlivas med morfin, och nominerades 1936 till Nobels fredspris för sina insatser inom »befolkningsbiologin«. Eugenik blev en accepterad vetenskap på universiteten.
Hitler skrev i »Mein Kampf« (1924) att rashygien »kommer att visa sig vara ett dåd större än det mest framgångsrika krig«. Runt om i Europa tillkom rasforskningsinstitut och steriliseringsprogram. Rasbiologiska institutet i Uppsala under Herman Lundborg är ett välkänt exempel, liksom tillämpningen av Anders Retzius (1796–1860) så kallade »skallindex«.
»Aktion T4« började med barnen. Den förste att avlivas var en fem månader gammal pojke med multipla handikapp, som togs av daga på sina föräldrars uttryckliga begäran. Eutanasi i form av frivillig avlivning var också till att börja med en bärande tanke i projektet. Med tiden visade sig dock föräldrarna till handikappade barn, som vårdades på olika institutioner, mindre benägna att medverka – inte minst i katolska områden.
Trilskande föräldrar hotades med att bli av med vårdnaden av sina andra barn eller beordras till tvångsarbete. De informerades om att barnen skulle sändas till »speciella sektioner« för att erhålla förbättrad behandling. Efter några veckors vanvård på upprättade enheter vid vissa psykiatriska centrum avlivades barnen med toxiska kemikalier och återsändes till familjerna med ett beklagande och förfalskat dödsorsaksintyg – oftast med lunginflammation som dödsorsak. Hjärnorna togs om hand för forskningsändamål. Totalt dödades över 5 000 barn på detta sätt fram till 1941.
Nästa grupp var institutionaliserade vuxna med mentala eller fysiska funktionsnedsättningar: schizofreni, epilepsi, Huntingtons »danssjuka«, långt gången syfilis, demens, förlamningar, hjärninflammation och »allmänt terminala neurologiska tillstånd« samt »kriminella galningar« och avancerat kroniska alkoholister. 1940 fördes alla judar bort från institutionerna och dödades.
Liksom i fallet med de avlivade barnen begärde den upprättade »Rikskommittén« under Karl Brandts ledning in formulär om de berörda, vilka bedömdes av en panel av utvalda läkare. Inga besiktningar utfördes. Man hade hundratals fall på gång samtidigt, och bedömningarna blev därefter.
Den första användningen av gas för avlivning ägde rum i januari 1940 vid »Brandenburg eutanasicentrum« med hjälp av kolmonoxid. Karl Brandt beskrev händelsen som »ett stort framsteg för medicinhistorien«. Metoden blev sedan standard och kunde omgående sättas i praktik i de nyupprättade dödslägren i det ockuperade Polen.
Utvalda offer transporterades i ambulansliknande bussar körda av SS-män i vita rockar. Anhöriga informerades om att det rörde sig om förflyttning till centrum för särskild behandling och att det på grund av regler under det pågående kriget inte gick att genomföra besök av anhöriga. De flesta patienter avlivades omedelbart efter ankomst och kremerades. Så småningom erhöll de anhöriga en urna med blandad aska av de avlivade och ett förfalskat dödsorsaksintyg. Just författandet av intyg med trovärdiga dödsorsaker upptog en stor del av arbetstiden för de läkare som arbetade i projektet.
T4-projektet avslutades officiellt 1941, men fortsatte i praktiken genom hela kriget fram till 1945. Totalt beräknas minst 200 000 personer ha avlivats, plus ytterligare runt 100 000 i länder ockuperade av den tyska armén. Flera av de funktionärer som fått träning inom projektet kom sedan att befordras till ledande positioner inom den nazistiska utrotningsindustrin i dödsläger som Sobibor, Treblinka och Belzek.
Var det då ingen som såg vad som hände och protesterade? Man såg bussar som anlände till avlivningsanstalterna, rök från krematorierna och återvändande tomma bussar. I Hadamar regnade aska innehållande människohår ned i bebyggelsen. Man fick intyg med blindtarmsinflammation som dödsorsak – trots att den döda fått blindtarmen avlägsnad flera år tidigare.
Jo, protester förekom, även om det inte var ofarligt. De flesta valde dock att tiga. En del lyckade försök att sabotera projektet genomfördes, och bland annat kunde professor Hans Gerhard Creutzfeldt i Kiel genom olika manipulationer rädda nästan alla sina patienter.
Inom kyrkorna reagerade man – även om den katolska kyrkan i Tyskland förhöll sig relativt passiv – med olika skrivelser till de ansvariga. Vatikanen förklarade den 2 december 1940 T4-politiken vara »mot gudomlig lag«, och biskopen i Münster, Clemens August Graf von Galen, kritiserade i fyra predikningar öppet den förda politiken. Möjligen bidrog dessa protester till projektets ganska plötsliga officiella avslutande.
Karl Brandt dömdes efter kriget till döden och avrättades. Philipp Bouhler tog, tillsammans med sin hustru, sitt liv efter att ha fångats in av allierade styrkor. Många andra inblandade dömdes till varierande straff, medan en del – som doktor Julius Hallervorden, som själv examinerade och dissekerade 697 hjärnor från »avlivade« – lugnt kunde fortsätta sina karriärer efter kriget.