Detta är ännu en bok där de senaste två decenniernas förändring av hälso- och sjukvårdens styrning granskas av forskare utanför vården. Författarna har samtliga en bakgrund på det nu nedlagda Arbetslivs­institutet (ALI). Detta kan vara viktigt för läsaren att ha i minnet för att förstå boken. Utgångspunkt har bland annat varit den anställdes möjligheter att ge sitt arbete mening och att formulera mål som inte nödvändigtvis sammanfaller med huvudmannens. Man uttrycker till och med en varning beträffande den anställdes rätt till zoner fredade från styrning.

Boken belyser framväxten av den nya styrningen – New public management (NPM) – i ett historiskt perspektiv och ger en beskrivning av forskningen om NPM. Införandet av kundorienterad verksamhetsstyrning (TQM) i ett landsting beskrivs.
Statens/Socialstyrelsens roll i utvecklingen av styrningen beskrivs och författarna menar att ett tidigare professionellt system över tid utvecklas till en del i statens styrning av hälso- och sjukvården. Denna förskjutning sker till exempel genom införande av kvalitetsregister.
Författarna pekar också på ett ökande fokus på service.
En utblick från landstingsvärlden görs i en enkätstudie riktade till politiker och personal i äldreomsorgen, där frågan om politikernas reträtt från sitt operativa ansvar påverkar den ömsesidiga tilliten visavi personalen. I boken diskuteras också den kritik som stegvis växer fram och de farhågor som den beskrivna utvecklingen ger inför framtiden. Boken belyser vidare problemen inom vården med avsaknaden av klara och entydiga målsättningar.
Jag tycker att boken har ett värde genom att den adderar ytterligare kunskap om ledningsprocesserna i vården. Ledningen av hälso- och sjukvården är ett av våra viktigaste politikområden. Det gör det än mer angeläget att forskning och empirisk analys bedrivs även inom detta område.
Mot bakgrund av hur vården med NPM i allt större grad styrs till att tillgodose efterfrågan hade jag gärna sett en tydligare belysning av värdet av NPM för patientgrupper med stora behov och med svag röst, till exempel funktionsnedsatta, missbrukare etc.
Som läkare efterlyser jag mer forskning om styrningens betydelse för vårdprocessernas utförande och resultat. Blir vården effektivare med NPM, frigörs resurser eller finns andra mätbara effekter som särskiljer den nya styrningen från den gamla? En utmaning för vården är att kunna visa på tydliga mål och att rapportera utfall. En förutsättning för detta är att ledningen har ett eget processkunnande. I svensk hälso- och sjukvård har detta inte alltid varit fallet.
Hälso- och sjukvård är en kunskapsbaserad verksamhet. I det perspektivet förefaller det naturligt att värdera ledningen av verksamheten med avseende på vilken egen kunskap man har eller knyter till sig om de processer man är satt att leda. Kanske är detta viktigare än den struktur man valt att leda verksamheten i. Det som betyder något för verksamheten är kanske inte om verksamheten arbetar i en NPM-modell eller inte, utan i vilken utsträckning ledningen besitter kunskap om verksamheten som ska ledas.

Alla med lite längre erfarenhet av arbete i vården är nog beredda att instämma i att vården effektiviserats under senare år. Frågan är dock till vilken grad detta ska tillskrivas ledningarnas insatser eller andra företeelser inom vården, till exempel teknologisk utveckling som införandet av titthåls­kirurgi, nya läkemedel etc. Administrativa nyordningar har kanske ibland inte främjat utan till och med motverkat effektivisering, till exempel genom ekonomiska incitament som inte sammanfaller med verksamhetens medicinska mål, ökade transaktionskostnader etc.