»Kärlsjukdom. Vaskulär medicin« har 2000 och 2005 haft angiologiska föregångare med snävare perspektiv. Nu har puppan spruckit, och en ganska vacker fjäril vill flyga ut mot den allmänmedicinska himlen. Målgruppen för boken är mycket bred, »alla praktiskt verksamma läkare och sjuksköterskor som i sitt dagliga arbete möter patienter med olika kärlsjukdomar«. Och det är alla! För även om dödligheten i kranskärlssjukdom minskat kraftigt svarar hjärt- och kärlsjukdomar fortfarande för mer än hälften av dödsfallen i västvärlden och för två tredjedelar av vårddagarna på medicinkliniker.
Minskningen beror dock föga på de kostsamma insatserna inom kardiologin. Endast 3 procent av nedgången i dödlighet i kranskärlssjukdom 1986–2002 kan tillskrivas PCI och endast 7 procent insatser vid akut hjärtinfarkt/instabil angina. Medicinska åtgärder står för kanske en tredjedel av dödlighetsminskningen, riskfaktorintervention för två tredjedelar. Primärvården bär huvudansvaret för omhändertagandet av dessa sjukdomar. Har boken kunnat vidga sitt tidigare internmedicinska perspektiv till en helhet, till samhälle och sociala förhållanden som i grunden avgör om dessa sjukdomar och riskfaktorer alls behöver vara en del av våra liv? Boken både har och har inte lyckats med detta.
Mycket av utredning och evidens­baserad behandling är förstås lika mellan vårdnivåer och olika specialiteter. Många av kapitlen i boken har en ambition att belysa tidig sjukdom och remissindikationer och har ibland med vårdcentraler på ett hörn i de lärorika fall­beskrivningar som finns i nästan varje avsnitt. Men många av de avgörande frågeställningarna och etiska avvägningarna saknas. Det hjälper inte att man – som alibi? – engagerat två välkända distriktsläkare som skrivit ett bra kapitel om primärprevention. Lär av »Läkemedelsboken« (LB) som sedan länge har allmänläkare i redaktionen och som medskribenter i nästan varje ämnes­avsnitt.

Är det möjligt att leva upp till evidensbaserade vårdprogram för enskilda sjukdomar och än mer till super­ambitiösa målvärden fastställda i konsensus på något mysigt internat för expertgruppen? Detta när verklighetens människor har 4–6 samtidiga sjukdomar, multibehandling med 8–15 farmaka och kanske en följsamhet på 50 procent för kärlpreventiva läkemedel? Hur ska läkaren prioritera och anpassa målvärden till rimlighet? Detta utan att känna sig som en dålig läkare som inte följer vetenskapen! Medicinering på pappret för att leva upp till kvalitets­register eller för patientens bästa? Konflikten mellan läroboksmässig medicinering och läkarkravet att ge patienten full information enligt HSL, där sanningen är att absoluta riskminskningar ofta är små och de okända långtidseffekterna kan vara katastrofala?
Vilka patienter vill då knapra medicin i eoner för asymtomatiska åkommor? Invandrargruppers riskfaktorbelastning och dolda sjuklighet? Vad göra med de stora grupper äldre som har minnessvårigheter eller som vill stanna på servicehus eller i hemsjukvård? Hur anpassas utredning och behandling av hjärt–kärlsjukdomar när helhet och etik är vägledande?
Denna typ av frågor och jordnära klinik behöver ju läras ut men saknas nästan helt i boken.
Kapitlet om epidemiologi öppnar lite för samhällets betydelse för sjuklig­heten, det är bra, men boken glömmer bort att redovisa den samhällsintervention som faktiskt har gjorts och görs och där bl a primärvården har en viktig roll; Västerbotten, Norsjö, Habo med sin praktiska prevention och vetenskapligt dokumenterade goda resultat etc.
En lärobok bör också så lite frön i ungas hjärtan. Att läkare som enskilda, kollektiv och forskare måste ta steget ut från laboratorierna, »krypa utanför cellmembranet«, och utifrån sin kompetens engagera sig i samhället som orsak till hjärt–kärlsjukdom. Varför inte i ett visionärt kapitel i nästa upplaga ut­ifrån medicinsk kunskap redovisa principerna för ett samhälle utan kardiovaskulär sjuklighet?

Lärobok är just ambitionen! Bakgrunds­kapitlen om kärlväggen, aterosklerosprocessen, metabola syndromet, fysisk aktivitet, tobak, rubbningar i koagulationsprocessen med flera finner nästan alla en bra balans. Boken uppdaterar kunskapsläget utan att bli för detaljerad, tar fram det relevanta i ett kliniskt perspektiv. Men några områden är bekymmersamma med sin vakthållning i fråga om etablerade sanningar och traditionell skolmedicin. Det är signifikativt att kapitlet om kost och kärlsjukdom saknar referenser och att lipidkapitlet inte med ett ord redovisar allt som talar mot kolesterolhypotesen.
Varför låta en extremt troende lipi­dolog skriva i en bok avsedd för primärvårdspraktiker och alla blivande läkare? Inte ett ord om behandlingen av äldre, den kanske största målgruppen, och att statiner här inte är adekvat dokumenterade. LB 2009/2010 formulerar det: » Med tanke på den högre risken för hjärt–kärlsjukdom hos äldre patienter bör insättande av läkemedel övervägas upp till 70–75 års ålder.»
Det finns heller inte en antydan om problematiken med barn och unga vuxna som på grund av föräldrars ångest över lipidvärden förs till läkare. Det görs ingen precisering om dokumentationen för statiner i primärprevention eller för kvinnor. Inte en varningsflagg för potentiella långtidseffekter av statinbruk. Författaren skriver: »Vid manifest kardiovaskulär sjukdom skall medikamentell lipidbehandling ges till alla såvida inte kontraindikationer före­ligger.«
Paternalistiska order av denna typ hör förra seklet till. I dag har också patienter, som står inför val av sekundärprevention, rätt att ta ställning till om de vill ha behandling eller inte. Det är ingen självklarhet vid NNT-tal på 30–50, än mindre när sista musten ska pressas ur lipidkakan och saken gäller värdet av (och NNT-tal) vid byte från mer kända och trygga simvastatin till de sämre prövade och dyra högpotenta statinerna.

De kliniska kapitlen om alla sjukdomar venöst och arteriellt håller hög klass, men en större konsekvens efterlyses. Vad som ska vara med av prevalenstal för olika populationer och vårdnivåer, av sjukhistoria, av differentialdiagno­stik och vilken utredning som kan vara rimlig i tidigt skede när, inte minst i primärvården, misstanke om kärlsjukdom väcks i det allmänna symtombruset. Kostnadsaspekter för olika utredningsstrategier saknas nästan helt i boken.
Trots att Stefan Agewalls »Kardiologiska perspektiv« glömmer kvinnors och diabetikers särskilda position vid ischemi, och inte refererar en viktig avhandling om bröstsmärtor i allmän­medicinen, tycker jag det är ett fint kapitel.
Andra kapitel med pedagogisk finess – bara för att nämna några – är Andreas Terénts om cerebrovaskulär sjukdom, där bl a ett försök görs att nyansera behandlingsimperativen vad gäller lipider och trombocythämmare. Vidare Christian Bernes kapitel om prevention av kärlsjukdom vid diabetes, Jan Östergrens/Eric Wahlbergs avsnitt om claudicatio och Hans Johnssons/Anders Gottsäkers/Ingrid Mattiassons kapitel om venös tromboembolism. Se där några exempel på att boken samlat en stor del, 30, av Sveriges expertis på området.

Boken är som helhet lättillgänglig, men registret kunde göras mer precist. Sökord som »dödlighet« och »förekomst« leder läsaren till ett specifikt kapitel men har ju sin relevans på många sjukdomsområden. Vissa kapitel har löpande numrerade referenser, det absolut bästa, medan flertalet anger referenserna i en klump. Ofta söker en läsare en komplettering i en specifik referens, men den är då svår att hitta. Varför inte konsekvent lyfta fram ett antal Internetadresser till respektive kapitel typ Cochrane, sajter med bilder eller översikter på lakartidningen.se?
»Kärlsjukdom. Vaskulär medicin« har tillkommit på initiativ av Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin. Det är en bit kvar till målet »komplett lärobok«, framför allt genom bristen på allmänmedicinsk förankring. Detta speglar i sin tur den större frågan om vad akademisk medicin sysslar med i ett folkhälsoperspektiv. Men redan nu har boken en plats i vårdcentralers bibliotek och på sjukhuskliniker!