Författaren är professor i»clinical safety research« vid avdelningen för kirurgisk onkologi och teknologi, Imperial College i London. Han är psykolog och har länge arbetat med patientsäkerhet. Den första upplagan av »Patient safety« utkom 2005. Han konstaterar att de fem senaste åren har inneburit betydande förbättringar på många fronter, och han tycker det finns skäl till optimism kring vad som kan uppnås. Tidigare år har patientsäkerhet i huvudsak handlat om att avslöja otaliga hål i sjukvårdens »schweizerost«, men nu kan han se möjligheter att uppnå den pålitlighet och säkerhet som den schweiziska klockan alltid haft.
Boken känns väldigt aktuell och försöker täcka alla aspekter på patientsäkerhet. Det finns inga »quick fixes« utan det är arbete på många plan som behövs för att uppnå en ökad säkerhet. Det räcker inte med avvikelserapportering, händelseanalyser, riskanalyser, »global trigger tool«-mätningar eller SBAR (Situation–Background–Assessment–Recommendation), utan vi behöver många pusselbitar samtidigt för att uppnå en bättre patientsäkerhet. IT-system som streckkoder för medicinutdelning eller blodpåsar kan hjälpa oss, men det är människor som skapar säkerhet.
Vincent utvecklade sin egen händelseanalysmodell 2004 i »The London protocol« med mottot att en felhändelse är ett fönster till systemet. Han tycker att händelser av »lex–Maria«-typ ska utredas av utomstående, och han anser att hälso- och sjukvården har ett stort ansvar för att ta hand om de drabbade genom att beklaga och ge dem full insyn i vad som hänt. Han betonar också vikten av att inblandad personal får stöd och hjälp att hantera den oavsiktliga situation man hamnat i om någon patient allvarligt skadats eller dött. Alla gör vi ­ibland fel, och om konsekvenserna varit allvarliga kan vi behöva professionellt stöd för att bearbeta händelsen.

Charles Vincent har, tillsammans med en psykologkollega, skrivit om detta tidigare i »I rättvisans namn«, som utgavs på Liber förlag 2007 och redigerades av Synnöve Ödegård. Allt detta känns fortsättningsvis väldigt aktuellt. Vincent berör begreppet »non-technical skills« och hänvisar här till Rhona Flin med kollegor, som forskat kring hur vi ska träna till exempel uppmärksamhet och beslutsfattande. Team skapar säkerhet om de kan fås att fungera med öppen kommunikation och utan hierarkiska hinder men med tydlig ledning som lyssnar och förankrar beslut.
Författaren avslutar boken med att lyfta fram två välfungerande sjukvårdssystem. Det ena är Jönköpings landsting, där Vincent ser engagemanget från den högsta ledningen som av central betydelse. Det andra systemet han lyfter fram är Veterans Affairs i USA. Vincent tror att man för att lyckas behöver fungerande mikrosystem med team som arbetar med CRM (customer relationship management), dess principer anpassade till sjukvård.

Boken kan varmt rekommenderas till alla som sysslar med patientsäkerhet. Sittande regering har aviserat stora patientsäkerhetssatsningar i den närmaste framtiden, och vi har en ny lagstiftning som gäller från 1 januari. Boken ger många uppslag och inspiration till patientsäkerhetsarbetet i den svenska sjukvården.