På många sätt bekräftar ett besök på Storumans sjukstuga den gängse bilden av en vårdcentral i glesbygd. Patienternas snitt­ålder är mycket riktigt förhållandevis hög. Alla tycks också känna alla och det verkar höra till god ton att personalen stannar upp och skojar med varje patient en stund.

Mer otippat – eller är skribenten bara fördomsfull nu? – är att man här trots sitt perifera läge bedriver en sjukvård som på många sätt ligger i framkant, tekniskt och organisatoriskt. Läkartidningen besöker Storumans sjukstuga en sen septemberdag för att träffa en av de drivande personerna, distriktsläkaren Peter Berggren. Född i grannbyn Stensele var han inriktad på en karriär som kirurg i Örnsköldsvik när han för 20 år sedan blev hemkallad av kollegan Gunnar Hjernestam – som för övrigt, 82 år fyllda, fortfarande arbetar på sjukstugan ett par pass i veckan.

– Gunnar ringde en gång i veckan och undrade när fan vi skulle komma hem, och till slut blev vi väl så less på honom att vi flyttade tillbaka, förklarar Peter Berggren.

För att ge en bild av glesbygdssjukvårdens utmaningar berättar Peter Berggren att när han är jour är han ensam läkare i ett område nästan lika stort som Skåne, Halland och Blekinge tillsammans. Närmaste sjukhus, Lycksele lasarett, ligger tio mil bort. För patienter bosatta i avlägsna delar av området är avståndet två, tre gånger så stort.

Att klara att ge god och kostnadseffektiv vård under sådana extrema villkor har i alla tider tvingat fram nytänkande. Själva sjukstugemodellen, med anor tillbaka till 1800-talet, är ett exempel. Sjukstugan är ett slags akutsjukhus i miniatyr med ambulans och ett akutrum som alltid är bemannat med en sjuksköterska. För patienter som behöver fortsatt vård finns ett litet antal slutenvårdsplatser.

Ända sedan de inrättades har sjukstugorna räddat liv och skapat trygghet för befolkningen. I och med telemedicinen har dock helt nya möjligheter öppnats. I södra Lappland var man först i landet med telemedicinsk specialistkonsultation, och numera är telemedicin en bärande del i verksamheten. För att illustrera knappar Peter Berggren lite på ett tangentbord i akutrummet. På en skärm kommer det upp en ­live-bild från akutrummet i Tärnaby. På så sätt kan han bistå sjuksköterskan där eller i någon av de andra sjukstugorna i distriktet, Malå och Sorsele.

– Man kan zooma in ganska ordentligt, jag brukar bedöma sårskador och sådant. Ser jag att det går att sy ihop gör sjuksköterskan det och så slipper patienten åka 25 mil fram och tillbaka för en enkel sårskada.

På likande sätt kan frakturer röntgas på plats och bilderna överföras digitalt till den läkare som har jour. Om det räcker med att gipsa gör sjuksköterskan det och patienten slipper åka till sjukhus. Elektroniska stetoskop används för att lyssna på hjärtljud på distans och fiberskop för att undersöka stämband. 

På vårdplatserna, i Stor­umans fall åtta stycken, vårdar man cancerpatienter, tar hand om hjärtinfarkter och ger palliativ vård, för att nämna några exempel. I samma korridor finns åtta kommunala korttidsplatser. Fast myndighetsgränserna existerar mest på papperet.

– Vi jobbar tillsammans och ibland har vi några extra patienter och ibland har kommunen några extra. Patienterna ligger kvar i sina sängar och har ingen aning om när de har gått över till att bli kommunpatienter.

Upplägget gör att beslutsvägarna är minimala, särskilt som biståndshandläggaren också sitter i samma korridor.

– Så fort någon läggs in på landstingsplats kan vi börja planera hemskrivningen, säger Peter Berggren, som för egen del anser att primärvårdsdriven slutenvård skulle finnas i överallt hela i Sverige.

– Vi har inga längre ledtider än sjukhusen, men vi kostar bara en tredjedel.

Sjukstugorna och de telemedicinska metoderna har uppmärksammats internationellt, och på flera håll i världen byggs glesbygdsvården ut med Västerbotten som förebild.

Men nu står man inför nya prövningar. Det handlar om att tillhandahålla vård till en allt äldre befolkning med allt komplexare behov. För att möta utmaningarna har landstinget byggt upp en forsknings- och utvecklingsenhet i Storuman med Peter Berggren som chef. Här är det tänkt att nya metoder ska kunna utvecklas och testas.

Peter Berggrens mål är att Storuman ska bli världsledande på glesbygdsmedicin. Det kan låta som hybris, men är enligt honom inte mer märkvärdigt än att en liten ort som Tärnaby lyckats massproducera världsstjärnor i slalom.

– Man har branta backar, mycket snö och just inte mycket annat att göra. Det är bra förutsättningar, säger han, och menar att man på samma sätt har en rad unika förutsättningar i södra Lappland när det gäller att ta fram innovativa vårdmodeller för en åldrande befolkning.

– Till att börja med är det bra att ha en åldrad befolkning, och det har vi. Vi ligger 25 år före resten av världen. Sedan har vi jättebra bredbandsnät. Det är fiber ut till varenda by. Vi har bättre bredband i Kaskeloukt [avlägsen by söder om Umeälven, reds anm] än vad de har på Södermalm. Det tredje är att vi har välutbildad och teknikvan personal. Det fjärde, som gäller hela Sverige, är att vi har en befolkning som litar på vården och kan tänka sig att ställa upp och pröva nya apparater och arbetssätt.

En del projekt pågår redan. Peter Berggren visar ett av rummen på sjukstugan där en liten industrirobot står. På robotarmen är en ultraljudsprob monterad. Roboten styrs med joystick av en biomedicinsk analytiker på medicinkliniken vid Skellefteå lasarett, 26 mil bort. Tanken att hjärtultraljud på di­stans ska bli ett alternativ till att skicka patienter med exempelvis blåsljud eller misstänkt hjärtsvikt till hjärtkliniken i Lycksele.

Hjärtultraljud är nämligen svårt att utföra lokalt.

– Det finns många andra ultraljud man kan göra med låga volymer och god kvalitet, men inte hjärtultraljud.

I konceptet ingår att läkaren när undersökningen är klar sitter med patienten och diskuterar med kardiologen över videolänk för att komma fram till ett behandlingsbeslut. För en allmänläkare är det ett tilltalande arbetssätt, tycker Peter Berggren.

– Om jag skickar patienten till Lycksele får jag i bästa fall ett svar som är betydligt mer abstrakt och som jag inte lär mig särskilt mycket av, säger Peter Berggren, som menar att även om konceptet utvecklats för glesbygd skulle det kunna tillämpas överallt.

– Det finns ju en massa små sjukhus i Sverige som har svårt att upprätthålla rätt kompetens för hjärtultraljud. Man kunde ha ett centrum för hela Sverige, eller åtminstone Norrland.

Ett annat projekt som precis håller på att startas upp är ett så kallat »virtuellt vårdrum« som ska inrättas i Slussfors mitt emellan Storuman och Tärnaby.

– Det är en väldigt åldrad befolkning i området och alternativet för dem är att komma hit. Vi vill se hur långt man kan komma med att ta hjälp av varandra eller av kommunens hemtjänstpersonal, säger Peter Berggren.

I det obemannade vårdrummet kommer det att finnas utrustning så att invånarna kan ta prov på sig själva, som blodtryck, blodvärden eller PK/INR. Proverna analyseras direkt och svaren skickas digitalt till sjukstugan. Om man behöver tala med en läkare eller sköterska ska man kunna koppla upp sig mot sjukstugan, eller för den delen universitetssjukhuset, via videolänk.

En viktig fråga när framtidens glesbygdssjukvård tar form blir att avgöra vad som ska göras var. För att man med telemedicin kan göra mycket mer lokalt är klart. Men kan är inte detsamma som bör. Hur vet man vad som mycket väl kan utföras på distans – eller rentav av patienterna själva – med gott resultat, och vad som av kvalitetsskäl bör koncentreras till sjukhusen? Här saknas ett riktigt bra forskningsunderlag, och därför håller man i Storuman tillsammans med flera andra länder på med en större studie där man belyser frågan ur många olika perspektiv.

Men enligt Peter Berggren finns det internationell forskning som tyder på att man kan göra mycket mer än man tror.

– Det här med att det krävs så stor volym för kvalitet, det finns det väldigt lite underlag för.

Men stora avstånd och små patientunderlag är inte de enda utmaningarna i glesbygden. Ett minst lika stort bekymmer är att få tag i personal. Stafettläkare har varit den traditionella lösningen, med välkända avigsidor. I ett delvis EU-finansierat projekt arbetar man i Storuman tillsammans med partner från Norge, Finland, Grönland, Island, Skottland och Irland för att hitta strategier för att rekrytera och behålla personal.

Här i Storuman har man dock redan delvis lyckats vända trenden.

– Vi har haft bekymmer med rekrytering jämt, och för kanske tio år sedan kände vi att vi var så less på att få dem som blir över, för det här är så pass svårt att vi egentligen behöver de bästa. Så vi sa att vi gör en utbildning som är så svår och komplicerad att det inte lönar sig att söka för and­ra än dem som är bäst.

Tillsammans med Svensk förening för glesbygdsmedicin och de fyra nordligaste landstingen utformade man en särskild ST-utbildning i glesbygdsmedicin. Eftersom en glesbygdsdoktor möter ett bredare patientunderlag, med större inslag av akuta fall, innehåller utbildningen fler moment än en vanlig ST i allmänmedicin. För att underlätta spridningen av nya idéer omfattar utbildningen även utbyte med andra länder med stora glesbygdsområden, som Kanada och Norge.

Satsningen kan inte beskrivas som annat än en stor framgång. Söktrycket ökade markant och man gick på kort tid från tre till i dag 12 ST-läkare.

Det som framförallt gläder Peter Berggren är att man fått väldigt kompetenta sökande.

– Målsättningen är att det ska vara Sveriges bästa allmänläkarutbildning, och det är svårt att mäta, men jag kan ge mig fan på att vi har rätt.