Han avdramatiserar alkoholvården

Alkoholmottagningen Riddargatan 1 ligger förstås på just den adressen, på Östermalm i centrala Stockholm, ett stenkast från krog- och nöjesnavet Stureplan. Lokalerna är fräscha, färgsatta i ljust turkos och med ny konst på väggarna; konstnärerna lånar ut tavlorna gratis mot att de har möjlighet att sälja.

Det sägs ibland att det var viktigt att mottagningen skulle ligga just vid Stureplan, men det är en myt, säger Sven Andréasson. Man letade efter lokaler som låg centralt och lättillgängligt, nära en tunnelbana. Den här lokalen råkade bli ledig just då.

Att mottagningen har samarbetat med kändiskrogen Sturecompagniet är däremot sant. Under några kvällar för två år sedan var personal inne på krogen för att dela ut informationsfoldrar och svara på frågor. Aktionen togs inte emot negativt. Men den var inte heller särskilt effektiv, säger Sven Andréasson, som dock inte utesluter framtida samarbete med Stureplanskrogarna i andra former.

Det viktiga är emellertid hur själva mottagningen fungerar. Riddargatan 1 öppnades på hösten 2011, sedan Sven Andréasson hade övertygat landstingspolitikerna om att det behövdes en alkoholmottagning av en ny typ: en mottagning som man inte ska behöva skämmas för att besöka.

Skämmas? Ja, det finns studier som visar att fem av sex svenskar som är beroende av alkohol inte söker hjälp – trots att det finns behandlingsmetoder som skulle kunna hjälpa många av dem. När man frågar dem varför, handlar det ofta om deras bild av missbruksvården, säger Sven Andréasson:

– De flesta inser att de dricker för mycket och att det inte är nyttigt. Men missbruksvård är för utslagna, eländiga personer, tror de. De ser bilden framför sig av alkisen på parkbänken. Eller av Kolingen, Albert Engströms fyllo.

– Deras bild är att det är sådana personer som behandlas i missbruksvården, och där känner de sig inte hemma. Det finns ett stigma kring missbruksvården, och det är skamligt att vända sig dit.

Sven Andréasson är en av Sveriges tongivande alkoholforskare. Han är professor i socialmedicin vid Karolinska institutet och överläkare vid Beroendecentrum Stockholm, som driver Riddargatan 1. Han har arbetat med alkoholfrågor i nästan hela sitt yrkesliv, men att han kom in på detta område var en slump.

Att han blev läkare var däremot ingen slump, berättar han:

– Jag har alltid velat bli läkare, ända sedan jag var 8–9 år. Det var fint att vara doktor, tyckte jag, och som doktor kunde jag göra gott för andra.

Sven Andréasson är uppväxt i Indien, där hans föräldrar arbetade som missionärer, och han mötte läkarmissionärer som imponerade på honom med sina insatser. Så småningom blev han också intresserad av läkaryrket som sådant.

Han läste medicin i Stockholm, och tillsammans med kollegan Peter Allebeck specialiserade han sig på socialmedicin. Alkohol halkade han in på när han arbetade med sin doktorsavhandling. Den ursprungliga frågeställningen var om cannabis ökar risken för att drabbas av schizofreni. När de diskuterade hur man skulle studera detta, kom Peter Allebeck att tänka på värnpliktsundersökningarna. Varje år registrerade man uppgifter om alla unga män som mönstrade för värnplikt.

– När vi kontaktade värnpliktsverket, visade det sig att de hade fullständiga uppgifter för ett år, 1969-70, identifierade med personnummer, berättar Sven Andréasson. Alla andra årgångar var anonyma. Frågorna handlade bland annat om levnadsvanor, sprit och knark.

– Uppgifterna hade legat femton år i en källare i Karlstad utan att någon frågat efter dem, och nu var de på väg att förstöras. Vi fick tillgång till materialet, och kunde börja ett projekt som fortfarande pågår. Andra forskare har också fått använda materialet, och fortfarande kommer det nya artiklar varje år.

Vad gäller den ursprungliga frågeställningen hittade Sven Andréasson ett starkt samband. Högkonsumenter av cannabis hade kraftigt ökad risk att drabbas av schizofreni senare i livet. Artikeln om detta publicerades i prestigetidskriften Lancet, och är en av de mest citerade artiklarna från svensk beroendeforskning.

Materialet från värnpliktsverket var en guldgruva. Inte minst fanns där utmärkta förutsättningar för alkoholforskning. Han gjorde ett antal studier om alkohol och på den vägen är det.

När Sven Andréasson 2010 presenterade sin idé om en ny sorts alkoholmottagning för landstingspolitikerna, förklarade han att det fanns en felande länk. I Stockholm finns det en ambitiös beroendevård för de tyngsta fallen. Och det finns, åtminstone på papperet, en satsning på riskbruk med bland annat utbildning av primärvårdspersonal. Men vad finns det för dem däremellan, den stora gruppen med beroendetillstånd som inte söker vård?

Han beskriver fördelningen av alkoholproblem i Sverige med hjälp av en pyramid (se LT nr 45/2011). Basen i pyramiden är de 6,5 miljoner svenskar som inte har några alkoholproblem; alla siffror här avser vuxna. Nästa nivå är de 450 000 som är högkonsumenter utan aktuella problem. De är i riskzonen, men ofta räcker det med en kort intervention från husläkaren eller företagsläkaren för att de ska dra ner på alkoholen.

Nästa nivå är de 300 000 med skadligt bruk eller missbruk. Här har drickandet börjat få konsekvenser som till exempel högt blodtryck, sömnstörningar eller depression. Men ofta ser varken de själva eller deras läkare sambandet med alkoholen.

Ovanför är de 250 000 som har lågt eller måttligt alkoholberoende, och högst uppe i pyramidens spets de 50 000 som har ett tungt beroende av alkohol. Av de tungt beroende finns en stor del i missbruksvården, medan de allra flesta av de lågt eller måttligt beroende överhuvudtaget inte söker hjälp. Där finns huvudmålgruppen för Riddargatan 1.

Men finns det behandlingar som fungerar? På den punkten har Sven Andréasson fått ompröva sin uppfattning:

– När jag var klar med min avhandling arbetade jag en del med hälsoekonomi. En av frågorna var: Är behandling av alkoholproblem effektiv? Min bild var att den inte var det, och det var de flestas uppfattning då. Man kunde bedriva alkoholvård av humanitära skäl, men några effekter skulle man inte vänta sig.

– Då fick jag anledning att sätta mig in i forskningslitteraturen, och upptäckte att den sade motsatsen. Det fanns behandling, och den var ungefär lika effektiv som behandlingen av andra kroniska hälsoproblem. Men behandlingsmetoderna som beskrevs i studierna var okända i Sverige.

Det handlade bland annat om motiverande samtal, KBT och CRA, Community Reinforcement Approach. Ingen av dessa metoder användes då i svensk beroendevård. Under en följd av år bjöd Sven Andréasson in amerikanska, engelska och kanadensiska forskare för att hålla workshops i Sverige, och i dag är de här metoderna allmänt accepterade.

På Riddargatan 1 har man flera strategier för att nå sin huvudmålgrupp, som tillhör den kvarts miljon svenskar som är beroende av alkohol men fortfarande fungerar socialt. En är den trivsamma fysiska miljön på mottagningen. En annan är att göra det möjligt att få hjälp anonymt, via telefon eller internet.

I år har mottagningen 600–700 patienter som kommer dit personligen, men omkring tio gånger så många får behandling på internet, bland annat via webbplatsen Alkoholhjälpen. I dag sker detta utan kontakt med någon behandlare. Men nu börjar en studie av hur mycket kontakt som är optimal, berättar Sven Andréasson:

– Min hypotes är att lite kontakt, men inte noll, är optimalt. Man kanske behöver träffa en person i början av processen. Sedan kan man göra saker på nätet: chatta, skicka in uppgifter och få feedback och så vidare, och sedan kanske ses en gång till. Det är ungefär så internetpsykiatrin fungerar, men det återstår att visa att det gäller för alkohol också.

En tredje strategi är att sprida behandlingsmetoderna till primärvården. Man har en endagsutbildning för läkare på vårdcentraler och företagshälsovård, och påbörjar nu en studie av resultatet. Sven Andréassons hypotes är att de flesta människor med alkoholproblem – ja, till och med de flesta med alkoholberoende – ska kunna behandlas i primärvården, om läkarna där fått rätt utbildning.

Vad allmänläkarna får lära sig är en behandlingsmodell i tre steg, där man börjar med screening och kort rådgivning. Räcker inte det går man vidare till en hälsokontroll med inriktning på alkohol, och räcker inte det heller erbjuds läkemedel tillsammans med tre motiverande samtal. Då behöver bara de svåraste fallen gå vidare till specialistmottagningar som Riddargatan 1.

– Hypotesen är att om en alkoholberoende person träffar en distriktsläkare som gör den här tämligen okomplicerade behandlingen, så blir effekten lika god som i specialistvård. Men då handlar det om måttligt beroende, inte de tyngsta beroendetillstånden. Jag räknar med att 70–80 procent av alla personer med alkoholberoende kan få optimal behandling i primärvården.

När Sven Andréasson argumenterar hänvisar han ofta till vetenskapliga studier, egna eller andras. Har han bara stöd i forskningen, är han inte rädd för att utmana etablerade föreställningar. Som till exempel att den enda vägen ut från ett alkoholberoende är total nykterhet. Fel, säger han och hänvisar till bland annat engelska studier; de visar att drygt hälften av alla alkoholberoende kan lära sig att dricka måttligt.

Intresset är stort för den annorlunda alkoholmottagningen på Riddargatan 1. Hit kommer många studiebesök, och två mottagningar till ska öppnas inom Stockholms läns landsting under 2014. Ytterligare några landsting planerar för liknande mottagningar.

Tror du att den här modellen kommer att sprida sig snabbt över Sverige?

– Nej, jag tror det kommer att ta lång tid. Jag vet inte någon medicinsk teknologi som har spridit sig snabbt, även när den haft uppenbara fördelar. Men på lång sikt tror jag det kommer att ta skruv.

Det finns dock ett organisatoriskt problem. När Sven Andréasson undersökt vart personer med alkoholberoende helst vill vända sig för att söka hjälp, svarade över 80 procent hälso- och sjukvården. Bara 5 procent ville helst vända sig till socialtjänsten – som många förknippar med bilderna av Kolingen och fyllot på parkbänken.

Problemet är att det i Sverige, av historiska skäl, är socialtjänsten som har huvudansvaret för missbruksvården. Där ligger också större delen av pengarna. I den statliga Missbruksutredningen föreslog utredaren Gerhard Larsson en skatteväxling mellan kommuner och landsting, och att huvudansvaret för missbruksvården skulle föras över till landstingen. Men de förslagen sade regeringen nej till.

– Det är konstigt, säger Sven Andréasson. Gerhard själv lyfte tydligt fram, att ska man nå en större grupp kan man inte göra det i socialtjänsten.

Sven Andréasson ger sig inte, men han är pragmatisk. Han pekar på att den nya lagen kräver överenskommelser mellan kommuner och landsting om hur missbruksvården ska bedrivas. Man borde kunna komma överens om gemensam verksamhet med både medicinsk och social kompetens, och med en samlad ekonomi.

– Socialtjänsten förfogar över rätt mycket pengar, som till stor del går till behandlingshem med tveksam nytta. Kunde man använda de resurserna till mer kvalificerad behandling med modern metodik, skulle man få ut mycket mer för pengarna.