Jag har jobbat i 36 år utan att någon – mer än de i England då – har ifrågasatt vad jag kan och vad jag gör.«

Det säger Ewa Hellberg, specialist i obstetrik och gynekologi. Hon blev i fjol, som en av de 1 000 första läkarna i Storbritannien, revaliderad.

Sedan 2004 arbetar Ewa Hellberg i London några dagar i månaden vid sidan om sin privata gynekologmottagning i Norrköping. Alla läkare i EU har rätt att verka inom sin specialitet i de EU-länder där samma specialitet finns. I Storbritannien finns obste-trik och gynekologi, och efter en del pappersarbete kan den med samma svenska specialitet bli registrerad hos General Medical Council, GMC. Registrering motsvarar ungefär den svenska legitimationen, säger Ewa Hellberg. Men för fem år sedan beslutades att alla färdiga specialister i Storbritannien dessutom måste ha en licens för att bl a få skriva ut läkemedel, »li-cence to practice«. Sedan december 2012 måste licensen också förnyas genom revalidering vart femte år. Läkarna ska inför revalideringen kunna visa att de är kunskapsmässigt uppdaterade, men också lämpade för yrket genom skriftliga reflektioner över sin läkargärning och genom enkätsvar från patienter och kolleger.

I januari 2013 fick Ewa Hellberg veta att hon skulle vara med i den första omgången av revalideringar, tillsammans med prominenta läkare som ordföranden i Royal College of General Practitioners och den högsta medicinska chefen för den offentliga sjukvården (NHS).

– Det är fullständigt obegripligt. Jag fick mitt datum, 10 maj 2013, och det var inget att diskutera om.

I revalideringssystemet ingår att alla läkare också ska göra en årlig utvärdering (appraisal) av sin arbetsinsats tillsammans med en särskilt utbildad utvärderare (appraiser). Det kravet har visserligen funnits tidigare, men Ewa Hellberg säger att det blivit en åtstramning av systemet i och med att utvärderarna också är de som vart femte år finns bredvid läkarna inför deras revalidering.

– »Appraisern« är läkare. Min var allmänläkare. Jag tyckte att det hade varit bra med lite mer specialistkunskap, fast det är egentligen inte det de tittar på. De tittar på hur man hanterar att vara läkare. Man ska dokumentera allt man har gjort, men det viktigaste är att reflektera över vad det gav, vad man tyckte om det.

I den årliga genomgången ska man också planera inför nästa års fortbildning och vid nästa års »appraisal« går man igenom utfallet.

Under de dryga tre månader som Ewa Hellberg fick på sig inför sin första revalidering skulle hon samla ihop allt underlag i form av genomgångna kurser, utbildningar, omdömen från patienter och kolleger, avvikelserapporter …

– Man måste alltid ha med incidentrapportering. Det måste finnas fel att rapportera, annars tror de att man ljuger, säger Ewa Hellberg innan hon hämtar andan för att räkna upp vad mer som ska dokumenteras inför revalideringen:

… statistik över ingrepp och behandlingar, uppdrag för organisationer och föreningar. Och allt skulle kompletteras med reflektioner.

– Jag hade inte fattat förrän i slutet på mars att det inte bara var att rapportera och dokumentera, utan att jag också skulle skriva reflektioner över allting. Då blev det tajt om tid.

När Ewa Hellberg blivit revaliderad var det dags för henne att också utvärdera revalideringsprocessen och den ansvariga kliniken.

– Och jag fick egentligen inte ut så mycket av det eftersom jag redan tänker i de banorna. Men då ringde dr Frater [utvärderingsklinikens ledare, se nedan] personligen och undrade varför jag gav henne så låga omdömen. De flesta i England skriver att det mesta är jättebra. Jag fick också utvärdera min »appraiser«. Alla kollar alla.

Och GMC gör stickprovs-kontroller.

– Dr Frater kan bli tvingad att visa upp vad hon byggde sin rekommendation på. Då måste hon kunna visa all den här dokumentationen. Har hon fuskat med det, då åker både dr Frater och jag ut!

Ewa Hellberg ska revalideras igen 2018. Då slås de mellanliggande »appraisals« ihop.

– I och med att systemet är nätbaserat skannar jag till exempel in programmet om jag föreläser, om jag går och lyssnar på ett föredrag om äggfrysning eller om jag sitter i en paneldiskussion om nationella ordinationsdatabasen i Stockholm. Det är också delar av mig som doktor, och allt ska med.

Ewa Hellberg är positiv till att det finns krav på att läkarna är lämpliga och att deras kunskaper är aktuella. Hon säger att fortbildning alltid varit viktigt för henne och att det blev särskilt tydligt när hon slutade som anställd på ett sjukhus och startade egen verksamhet.

Ewa Hellberg har suttit med i Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation, UFO, och hon var med när Kompetensportföljen drog igång. Ett projekt som senare dog sotdöden.

– Det var synd, för det skulle blivit väldigt bra, inte bara för ST-läkare. Det skulle vara bra för alla att tillsammans med sin chef bena ut vad man saknar och be att få åka på det.

Ewa Hellberg säger att en del spetskomptenta kolleger blev arga på henne under hennes UFO-tid när hon förespråkade att alla behöver fortbildning.

– Om man bara håller på och forskar om till exempel stamceller men sedan också är bakjour på gyn, så behöver man faktiskt komma ut och få gå på kurser. Men det tyckte de var förfärligt, de förstod inte att man kan bli hemmablind och att det är en förmån att fortbilda sig.

Eftersom hon alltid tänkt i just de banorna kändes systemet i Storbritannien inte främmande, säger Ewa Hellberg. 

– Nej, men jag tyckte nog att det blev väl mycket när jag skulle samla in all grundinformation samtidigt som jag skulle reflektera.

Hon hade även önskat mer fokus på hennes specialistkompetens.

– Det är bra att sammanfatta sin kompetens och sin fortbildning. Det gör det enkelt att se vad man behöver och planera utifrån det. Både arbetsgivare och landsting borde förstå att det är viktigt med fortbildning för att man ska kunna ge god vård!

Storbritanniens regelverk för specialistläkare

2009 beslutades att färdiga specialister måste ha en licens för att få skriva ut läkemedel, utfärda dödsbevis samt arbeta som läkare inom såväl den offentliga som den privata sjukvården. Detta gäller alla specialistläkare oavsett specialitet och anställningsform.

Det är med andra ord i stort sett omöjligt att verka utan licens.

Sedan december 2012 måste dessutom alla ca 240 000 licensierade läkare i Storbritannien revalidera sin licens vart femte år.

Varje specialistläkare måste vara knuten till en särskild klinik, »designated body«, för årliga utvärderingar och processen mot revalidering. De stora vårdorganisationerna, som drivs av statliga NHS, har detta förlagt till egna enheter. Den seniora läkaren som leder en sådan klinik har ansvar för att rekommendera till General Medical Council, GMC, att en läkare bör revalideras efter att ha uppfyllt kriterierna: Årlig utvärdering (appraisal) tillsammans med en särskilt utsedd utvärderare (appraiser), en komplett portfölj med dokumentation och information som stärker att läkaren är »up to date« och följer »good medical practice« samt inte är föremål för något tillsynsärende. 

Om en läkare av någon anledning inte når ända fram i revalideringsprocessen rekommenderas att vederbörande får anstånd i max ett år. Om en licensierad läkare inte alls deltagit i de årliga utvärderingarna (appraisals) eller om den seniora läkaren misstänker att en läkare utgör en risk för patientsäkerheten, så anmäls hen till GMC. En expertgrupp inom GMC tar ställning till om licensen bör dras in eller om andra åtgärder bör vidtas.

»Good medical practice« är de brittiska läkarnas etiska plattform och vilar på fyra hörnpelare:

– kunskap, kompetens och utförande

– patientsäkerhet och kvalitet

– kommunikation och samarbete (med både patienter och kolleger)

– förtroende (patientens och allmänhetens, för den enskilda läkaren och för professionen)

I slutet av 2013 hade 30 000 läkare revaliderat sin licens enligt GMC.

Det kostar ca 400 pund om året för specialister att få vara med i GMC:s register, dessutom måste de privatpraktiserande specialistläkarna betala ca 1 000 pund om året till den klinik som anlitas för revalideringsprocessen.

Bakgrunden till det skärpta regelverket är bl a några brittiska skandaler som kring millennieskiftet skakade allmänhetens förtroende för den engelska läkarkåren och utlöste stor oro för patientsäkerheten. Den mest kända och absolut allvarligaste händelsen handlade om Harold Shipman, »Dr Dead«, den enda brittiska läkare som blivit fälld för mord – femton stycken, fast senare undersökningar gjort troligt att det rörde sig om närmare 300 patienter som han tagit livet av. Dödsbevisen utfärdade han själv. 2004 begick Harold Shipman självmord i fängelset.

GMC är en fristående stiftelse med lagstadgat uppdrag att sköta ett register över brittiska läkare men också att hantera licensiering och revalidering av specialistläkarna.

GMC:s främsta syfte är att skydda, främja och upprätthålla hälsa och säkerhet för allmänheten genom att säkerställa kompetensen i läkarkåren.

Läs även
Norge: Läkare kan förlora kvarts miljon om året på att skippa fortbildning
Sverige: Läkarförbundets åsikter går isär