Hematologen Gunnar Birgegård om att ge svåra besked: »Tänk dig in i patientens situation«

– Det kanske låter egendomligt men jag märkte tidigt att jag trivdes med att jobba med patienter i kris, säger Gunnar Birgegård till AT-läkarna som samlats i den fullsatta salen på Norra latin i Stockholm.

Han är professor emeritus, överläkare och hematolog vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Han börjar med att måla upp ett scenario för publiken: Du ska starta en utredning om GI-cancer hos en 75-årig man på grund av måttlig anemi och viktnedgång. Vad säger du till honom?

För Gunnar Birgegård är svaret självklart efter drygt 40 års erfarenhet av att ge tunga besked. Det är bäst att berätta. För att inte skada förtroendet mellan patienten och läkaren. Men i första hand för patientens skull.

– Väck en realistisk farhåga. Patienten kan lättare hantera en kris om misstanken väcks innan cancerbeskedet kommer än om det kommer som ett dråpslag.

För honom är motsatsen – att vänta tills cancern är ett faktum – en omöjlighet.

– Vad har vi, som läkare, för rätt att bestämma att patienten inte ska vara medveten om den livshändelse som det innebär att ha en misstänkt cancer? Det tycker jag är att ta på sig en roll som är för stor.

Han tar upp ett mardrömsscenario från verkligheten som ett exempel. En 32-årig tvåbarnsmamma kommer in till sjukhuset med akut buk. Man misstänker att det är gallan. Men när hennes buk öppnas, upptäcks en gallblåsecancer med avancerad spridning. Det finns inget som kirurgen kan göra. Hon ligger kvar på avdelningen tre dagar. Under ronden frågar man henne hur hon mår och hur läkningsprocessen går, men ingen berättar om vad man sett vid operationen. När hon ska skrivas ut frågar överläkaren en relativt oerfaren underläkare om han kan sköta utskrivningssamtalet. Först där och då, utan någon som helst förvarning eller någon anhörig på plats – och i tron om att hon bara opererats för en vanlig galla – får hon det chockartade primärbeskedet.

– Kan ni tänka er något gräsligare? Det är som man hade designat den värsta tänkbara situationen för bägge parter. Och det värsta är att det här händer gång på gång för att gruppen, avdelningen, ledningen, doktorerna inte har tänkt igenom frågan för hur man ger besked.

Gunnar Birgegård konstaterar att svåra sjukdomsbesked alltför ofta ges på fel sätt och att undvikande av emotionella signaler är extremt vanligt inom vården. Han har sett läkare ge patienter cancerbesked på stående fot i korridoren. Eller gynekologer som gett cancerbesked till patienter som ligger med blottat underliv i undersökningsstolen.

För många patienter är upplevelsen av primärbeskedet något som naglar sig fast i medvetandet. Upplever de läkaren som nonchalant eller kylig, kan det leda till en känsla av att ha blivit kränkt.

Så hur ska man då göra för att det ska bli så bra som möjligt?

För det första bör cancerinformationen komma i form av ett samtal, inte en instruktion.

– Tänk: Var står patienten? Vad vill patienten veta. Tänk dig in i patientens situation, säg något som visar att du har gjort det. Visa att du känner med patienten, säger Gunnar Birgegård som ger uppriktighet, varsamhet och realism som tre ledord för samtalet.

Helst ska informationen komma från någon som patienten har en god relation till. Har patienten fått förtroende för en underläkare är det kanske bättre att hen tar samtalet, än att överläkaren gör det. Det är även viktigt att en nära anhörig är med och att läkaren har avsatt den tid som behövs. Ett annat tips är att ha med en sjuksköterska, som har möjlighet att stanna kvar en stund hos patienten efteråt. Individualisering är också viktigt. Alla patienter reagerar olika. En del går rakt på sak, medan andra gör allt för att slippa lyssna.  

Och så, slutligen.

– Ge inga orealistiska löften. Ge aldrig tidsgränser för överlevnad. Det enda vettiga svaret är att man inte vet, säger Gunnar Birgegård.