NPM var en syndabock ingen hade hört talas om

För drygt ett år sedan publicerade Dagens Nyheter en artikelserie om sjukvården, författad av journalisten Maciej Zaremba. Artiklarna väckte enormt uppseende, inte minst bland läkare. Hans Winberg är generalsekreterare för Leading Health Care, en tankesmedja grundad av Handelshögskolan i Stockholm, och han är inte förvånad.

– Zarembas problembeskrivning sätter fingret på något som är väldigt sårigt, säger han. Och så hade han hittat en syndabock: NPM, New public management, som ingen i vårdsektorn hade hört talas om.

Själv är Hans Winberg företagsekonom med inriktning mot förvaltning, och i den världen har man forskat om och diskuterat NPM sedan mer än tjugo år tillbaka; det är faktiskt så att en del ekonomer börjar tycka att begreppet känns omodernt. Men för många läkare blev Zarembas artiklar en aha-­upplevelse. De olika problem de stötte på i sitt arbete tycktes plötsligt hänga ihop och ha en gemensam förklaring.

Dags att göra något, tycker många. Två unga läkare, Märit Halmin och Lollo Makdessi, tog initiativ till Läkar­uppropet som på kort tid fick över 9 000 namnunderskrifter. Ordförandena i Läkarförbundet, Lärarnas riksförbund och Polisförbundet skrev för första gången en gemensam debattartikel, under rubriken »Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller«.

Från Almedalen till Medicinska riksstämman, från Läkaresällskapet till Handelshögskolan har det hållits en lång rad ovanligt välbesökta seminarier. Till och med Socialdemokraternas ledare Stefan Löfven skrev i höstas en debattartikel där han kritiserar NPM och dess effekter i bland annat sjukvården.

Själva begreppet New public management, NPM, myntades 1991 av den brittiske statsvetaren Christopher Hood. Under 1980-talet hade många OECD-länder påbörjat reformer av den offentliga sektorn, och Hood sammanfattade vad han funnit för gemensamma drag. Det handlar bland annat om att bryta upp stora enheter, ge plats för konkurrens och mäta resultaten – helst med kvantitativa mått. Det handlar, med andra ord, om att den offentliga sektorn ska försöka efterlikna det privata näringslivet.

Ett sätt att få grepp om de olika komponenterna i NPM är att dela in dem i två grupper:

Företagisering innebär att de offentliga organisationerna ska bli mer företagslika, med bland annat tydlig ledning, uppdelning i resultat­enheter och skapande av interndebiteringssystem.

Marknadisering innebär bland annat att tidigare offentlig verksamhet som sjukvård eller skola konkurrensutsätts, och att det ges utrymme även åt privata utförare.

Margaret Thatchers England och Ronald Reagans USA var föregångare, men det betyder inte att NPM måste vara kopplat till högerpolitik. I Nya Zeeland genomfördes omfattande NPM-reformer under en socialdemokratisk regering.

I Sverige började NPM-reformer införas under andra hälften av 1980-talet, när Socialdemokraterna hade makten. En av de pådrivande var Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet och var nära medarbetare till finansminister Kjell-Olof Feldt. I dag är han seniorekonom vid SEB och en av de få som fortfarande tar NPM i försvar.

– De nya styrsystemen infördes som svar på en djup kris, sade han vid ett seminarium i Almedalen i somras. De ekonomiska problemen var så svåra, och missnöjet med bristen på valfrihet så stort, att något måste göras.

Klas Eklund räknade upp tre problem som blev alltmer kännbara under 1980-talet: Ett växande missnöje bland medborgarna med bristen på valfrihet. Ekonomiska problem, underblåsta av anslagsfinansiering utan budgetkontroll. Och dåliga styrsystem inom vården, även då.

I det läget framstod det nu kritiserade NPM som en kompromiss som kunde få brett politiskt stöd. Man öppnade för marknadsmekanismer, men inom den offentliga sektorn.

– Om man läser utredningar från den tiden, så talas det om en alltför stor, dyr och byråkratisk offentlig sektor, säger Anders Ivarsson Westerberg, docent och föreståndare för Förvaltningsakademien vid Södertörns hög­-
­skola.

– Kritiken kom både från borgerligt håll och från väns­tern. Man kan diskutera hur stor och ineffektiv den offentliga sektorn verkligen var, men det var den problembild som etablerades.

Ett exempel på hur den tidens kritik kunde se ut är P C Jersilds roman »Babels hus«, som nagelfar den storskaliga och opersonliga vården på ett fiktivt jättesjukhus. Boken kom ut 1978, året efter att Huddinge sjukhus stod klart, och blev några år senare en uppmärksammad tv-serie med Carl-Gustaf Lindstedt som den utsatte patienten Primus Svensson.

Shirin Ahlbäck Öberg är docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet och forskar om NPM. Hon säger att det på 1980-talet fanns goda skäl att börja tänka på effektiviteten i den offentliga sektorn:

– Det fanns ingen resultatkultur. Myndigheter och verksamheter fick sina anslag, men behövde inte rapportera vad de gjorde av dem. Kostnaderna kunde dra iväg. Det blev ett problem på 1980-talet, när statsfinanserna sviktade.

– Man gör det för lätt för sig om man skyller allt som går dåligt på NPM. Flera av de här idéerna var nog nödvändiga. Problemet är att de har eskalerats och intensifierats så mycket att de kolliderar med professionernas egna värderingar av vad som är väl utfört arbete.

Shirin Ahlbäck Öberg har visat att införandet av mål- och resultatstyrning i den svenska statsförvaltningen – en central komponent i NPM – klubbades av riksdagen 1988. Frågan behandlades på ett par sidor i den tjocka kompletteringspropositionen, och blev varken föremål för motioner eller debatt. Flertalet beslutsfattare hade en mycket diffus bild av vad det hela handlade om.

Från statsförvaltningen spred sig NPM-tänkandet snabbt till kommuner och landsting. De första åren handlade det mest om företagisering, men när den borgerliga regeringen kom till makten 1991 tog också marknadiseringen fart, med konkurrensutsättning och privatiseringar.

När Christopher Hood 1995 gjorde en studie av NPM:s genomslag i olika länder, var Sverige ett av de länder som låg i topp.

Dagens svenska sjukvård är starkt präglad av NPM. Ett uttryck för det, säger Shirin Ahlbäck Öberg, är strävan att göra allt mätbart – så att man på distans, från politikernas nivå, kan ta ställning till om verksamheten har god kvalitet eller inte.

– Detta är NPM:s akilleshäl, fastslår hon. Allt som går att mäta är ju inte uttryck för god kvalitet. Det är här det professionella omdömet måste komma in. Vem formulerar indikatorerna? Är det professionen själv, eller är det budgetkontoret?

Ekonomen Hans Winberg vänder sig också mot detaljstyrningen:

– Man försöker standardisera på långt avstånd hur en speciell situation ska se ut. Där kan både patient och behandlare känna sig klämda. Att styra på distans är som att försöka leda ett barnkalas via sms: det går inte. Det måste finnas ett lokalt ledarskap som kan fatta beslut hela tiden.

Strävan efter kontroll och styrning visar sig bland annat i hur man använder DRG, säger han. DRG, diagnosrelaterade grupper, är ett system för att beskriva sjukhusens patientsammansättning, till exempel med hjälp av det genomsnittliga antalet vårdtillfällen för patienter med en viss diagnos. Men i omkring hälften av Sveriges landsting har man också kopplat ersättningar till DRG-poängen. Det som var tänkt som en beskrivnings- och analysmodell används nu som ett styrsystem.

Resultatet av NPM-reformerna har blivit fragmentesering, detaljstyrning och överredovisning, understryker Hans Winberg. Ett sy­stem där det går åt lika mycket kraft till att beskriva varje steg man tar som till att verkligen ta steget. Det är egentligen inte bra för någon, säger han:

– Vi har skapat olika styrsystem där vi gift ihop medicin och ekonomi i ett rätt olyckligt äktenskap. De som styr känner att de inte får några effekter, och de som är styrda känner sig totalt detaljstyrda.

Ekonomen Mats Tyrstrup är forskare vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på ledarskapsfrågor. Han hävdar att mycket av dagens problem, i till exempel sjukvården eller skolan, beror på att vi har importerat indust­rialismens logik till tjänstesamhället.

När man gick från hantverkssamhälle till industrisamhälle, ställdes man inför frågan hur man ska kunna leda komplexa organisationer med tusentals människor inblandade. Två stora idéer växte fram, säger han:

– Den ena var att plocka ut ledarna från verksamheten och in i modellernas värld: organisationsschemat, budgeten, verksamhetsplanen. Den andra var att man åstadkommer effektivitet genom att dela upp saker; arbetet, budgeten och ansvaret delades upp i mindre delar. På 1970-talet hade den här specialiseringen gått så långt att folk blev sjuka av monotonin.

– Eftersom uppdelning är en central idé, blir enheterna som uppstår viktiga: ett företag, en myndighet, en klinik. Gränserna mellan enheterna blir också viktiga. En stor del av diskussionerna i samhället och i vården handlar om gränser: vad är mitt ansvar, och vad är ditt?

Om det handlar om en produktion där det sällan händer oväntade saker kan det här fungera, säger Mats Tyrstrup. Men om det gäller en verksamhet med många specialfall, som sjukvården, uppstår lätt något han kallar »organisatoriska mellanrum«. Dessa uppstår när någons ansvar eller kunnande tar slut, utan att någon annan tar över.

Sådana finns det gott om i vården i dag. Ska en patient behandlas i primärvården eller i specialistvård? Hör en annan patient till psykiatrin eller till beroendevården – eller kanske rentav till socialtjänsten? Vad ska man göra med en äldre multisjuk patient som är utskrivningsklar från sjukhuset, men inte längre kan bo själv?

Uppdelningen i små enheter, som är en av hörnstenarna i NPM, är helt fel väg i tjänstesamhället, konstaterar Mats Tyrstrup:

– När det gäller tjänster är logiken inte att dela upp, utan att foga samman. Och det gäller i synnerhet sjukvård och andra kvalificerade tjänster.