Någonstans mitt på förmiddagen, mellan patient tre och patient fyra, sammanfattar Gustaf Allerstrand sin lägesbedömning:

– Meningen var att NPM skulle leda till decentralisering. Men istället har det blivit hårdare kontroll från landstinget.

Gustaf Allerstrand är specialist i allmänmedicin och arbetar sedan tio år på Täby Centrum Doktorn, en privat vårdcentral som har vårdavtal med Stockholms läns landsting. Liksom de flesta av hans elva läkarkollegor är han också delägare i vårdcentralen.

Det här är en vårdcentral som på flera sätt har en bättre situation än genomsnittet. Varje husläkare har visserligen cirka 1 800 listade, men här finns också sex ST-läkare och en AT. Bemanningen är alltså relativt god, och man kan ofta ta in planerade besök med ganska kort väntetid.

Klockan åtta på morgonen slår sig Gustaf Allerstrand ner vid datorn i sitt mottagningsrum. Dagen börjar med en halvtimmes telefontid, plus lite administration om det blir tid över. På skärmen ser han dagens schema, markerat i tydliga färger: gult för telefontid, grönt för möten, korta akutbesök i ilsket rött.

Den här förmiddagen ser bra ut. Sex patienter på vanliga 20-minuterstider, och en äldre dam med större vårdbehov som får 30 minuter.

Dagens första patient är en medelålders kvinna med begynnande typ 2-diabetes. Gustaf Allerstrand och hon går tillsammans igenom provsvaren. Han tycker det kan vara dags att börja med metformin, men patienten har just upptäckt 5:2-dieten och vill först pröva den tillsammans med mer motion. Så får det bli. Hon får en ny tid om två månader, och remiss på nya prov innan dess.

Under besöket bad Gustaf Allerstrand patienten att ställa sig på vågen. I det här fallet var det definitivt medicinskt motiverat. Men det är också en lönsam åtgärd för vårdcentralen. Att mäta längd och vikt hos diabetespatienter ger kvalitetspoäng, och därmed extra ersättning.

Tidigare fick man poäng även för att mäta längd och vikt hos hypertoniker, men den bonusen är nu avskaffad. Överhuvudtaget ändras spelreglerna ofta. Att en läkare håller rådgivande samtal med patienter om exempelvis alkoholvanor eller fysisk aktivitet gav tidigare extrapengar till vårdcentralen. Men i dag utbetalas pengar bara om det är en sjuksköterska som håller i samtalen.

De här prislistorna finns i ett dokument från Stockholms läns landsting kallat »Förfrågningsunderlag vårdval. Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård«. När någon parameter ändras sker det utan förklaring, säger Gustaf Allerstrand:

– Vi rapporterar in uppgifter men får aldrig se resultaten. Varför ska vi först väga alla hypertoniker och sedan inte göra det? Jag vill avgöra själv vilka som behöver vägas.

– Jag skulle vilja träffa den där gruppen från landstinget som gör listorna, för att diskutera med dem. Men jag har inte lyckats få kontakt.

Fjärrstyrning via prislistor är en metod som är typisk för NPM, New public management (se LT nr 18–19/2014). Och kvalitetspoängen betyder mycket i pengar, förklarar vårdcentralens chef Anders Nilsson, också han specialist i allmänmedicin, när vi fikar med honom på förmiddagsrasten:

– Vi omsätter omkring 50 miljoner kronor per år. Av dessa är det omkring två miljoner som kan läggas till eller dras ifrån, som bonus eller som vite. Att försöka följa listorna tar energi och fokus, som vi hellre hade använt till att driva egna kvalitetsprojekt.

– Men då krävs att man litar på oss. I dag är vi alldeles för detaljstyrda.

Anders Nilsson ifrågasätter också underlaget till en del av kvalitetsindikatorerna. Att vara tillgänglig på telefon ger pluspoäng. Vårdcentralen i Täby tar emot över 50 000 telefonsamtal per år. Men tillgängligheten mäts enbart genom att någon ringer 130 testsamtal under ett år och kollar hur snabbt man svarar. Är det säkert att det ger en rättvisande bild? undrar Anders Nilsson.

Gustaf Allerstrands dag går vidare. Inget särskilt dramatiskt inträffar, och han hinner med de sju förmiddagspatienterna utan problem. Det märks att han känner nästan alla sedan tidigare; han förhör sig om hur det går i skolidrotten för den ena, och om den andra fortfarande trivs i sin lägenhet. Kontinuitet är viktigt, och på den här vårdcentralen arbetar många av läkarna sedan tio–tjugo år.

Något som styr ännu mer än kvalitetsindikatorer och åtgärdsersättningar är hur det grundläggande ersättningssystemet är utformat. Detta skiljer sig starkt mellan olika landsting, men brukar bestå av en fast del för varje person som är listad vid vårdcentralen, och en rörlig del för varje besök.

Stockholms läns landsting, dit Täby hör, utmärker sig genom en ovanligt låg fast ersättning och en ovanligt hög rörlig. Varje listad vuxen ger 629 kronor per år, medan ett enda läkarbesök ger 484 kronor. Modellen har kritiserats för att gynna många, snabba besök för enklare åkommor, på bekostnad av patienter med exempelvis komplicerade kroniska sjukdomar.

Gustaf Allerstrand tycker det är bra med en viss andel rörlig ersättning, men att den är alldeles för hög i dag:

– Risken finns att den uppmuntrar till läkarbesök i onödan, eller till att en vårdcentral med dålig ekonomi försöker ta in fler besök. För att få en trygg primärvård behövs en större andel fast ersättning per listad patient.

– Jag har patienter som söker med sex till åtta frågeställningar. Dagens system gynnar ett besök per frågeställning – då kan jag ta betalt för upp till åtta besök. Men så jobbar vi inte här. Jag gör så mycket jag hinner innan besökstiden tar slut.

Både Gustaf Allerstrand och Anders Nilsson vill komma bort från detaljkontrollen. De vill få förtroende från politiker och tjänstemän att använda sin professionella kunskap och omdöme. Men just nu går utvecklingen knappast i den riktningen. I Stockholms läns landsting ändrade man för ett par år sedan ersättningen så att den fasta delen minskade och den rörliga delen ökade. Och politiker och tjänstemän är svårare att nå än någonsin, säger Anders Nilsson:

– Avståndet till makten har blivit längre. Tidigare kunde jag ringa till sjukvårdsdirektören. Nu kommer jag bara till någon lokal handläggare som inte har beslutsrätt. Det har blivit fler nivåer i hierarkin, och det är omöjligt att få tala med dem som bestämmer.