I januari 2014 skrev Carina Zetterberg ett brev till samtliga landstingsdirektörer där hon erbjöd sig att komma och diskutera vårddokumentation. Nästan alla nappade på erbjudandet. Under året har hon träffat majoriteten av landstingsledningarna. Reaktionen när hon visar hur dokumentationen fungerar blir ofta ett »oj då«.

– Jag tror faktiskt de är ärliga när de säger att de inte har en aning om att det är så illa. Det som de har hört är att systemen är dåliga. Och det är de ju. Men jag tror inte att man tänker: »Hur dokumenterar vi?«.

Enligt Carina Zetterberg är inte nya datasystem lösningen. Hennes åsikt är tydlig. Innan vi kan ha någon nytta av dem måste vi ändra på sättet som vi dokumenterar på.

Hon har tidigare arbetat som överläkare på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro, men är sedan tre år utredare på Socialstyrelsen. I den sistnämnda rollen har hon undersökt hur vårdpersonalen dokumenterar. Hon är inte imponerad.

– Var och en ser bara sitt system, sitt lilla område. Men jag har sett alla system och då blir det uppenbart att det är kaotiskt, säger hon.

Dokumentationen följer snarare vårdpersonalen och/eller kontakttyp än processen kring patienten. Många dokumenterar dessutom av fel anledning, enligt Carina Zetterberg. Det kan handla om att visa att man gjort något under arbetspasset, markera revir eller skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende. Men det görs sällan för patientens skull. Ungefär 70 procent av läkaranteckningarna är dessutom upprepningar, menar Carina Zetterberg (LT 40/2014).

Hon gick nyligen igenom en anhörigs journal efter att denne varit på rehabilitering. Journalen innehöll fyra inskrivningsanteckningar och fyra utskrivningsanteckningar. Läkaren, sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten hade skrivit varsin. 

– Av en 26-sidig journal var det – om man kokade ned det – 8 sidor som innehöll adekvat ny information. Resten var upprepningar av vad andra hade skrivit, säger hon och tillägger:

– Detta är ett mönster som upprepas dag efter dag. Och det måste tyda på att ingen ute i landstingen ser konsekvenserna av det här: Ingen orkar läsa.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kom nyligen med rapporten »Kommunikationsbrister i vården«, som bland annat varnar för faran med omfångsrika journaler. 

IVO föreslår att klinikledningarna standardiserar och förenklar journalhanteringen.

Enligt Carina Zetterberg börjar landstingen få upp ögonen för problemet. Några landsting har påbörjat en total revision av sin vårddokumentation, och ett flertal landsting har bett henne komma tillbaka.

– Vi kan komma långt även utan moderna system, säger Carina Zetterberg.

Hon tycker inte att landstingens IT-avdelningarna ska leda arbetet, utan läkare, sköterskor och andra vårdprofessioner.

– Man behöver komma överens om vilket kliniskt innehåll vården ska ha och sedan se till att dokumentationen följer det. 

Carina Zetterberg vill se strukturerade mallar som utgår från patienten och patientens tillstånd.

– Man ska inte ha en anteckning som bara heter mottagningsanteckning utan bör ha specialgjorda mallar, till exempel »mottagning av diabetespatient«. Då får man hjälp med att dokumentera rätt saker. 


Läs mer:

Brister i informationsöverföringen hotar patientsäkerheten, enligt IVO