Mer systematiska prioriteringar behövs

Grundproblemet är välkänt. Vårdens resurser räcker inte till alla. Så frågan är vilka patienter som ska få del av dem? 

Per Carlsson, professor i hälsoekonomi och chef på Prioriteringscentrum, börjar med att berätta om själva grundstommen för prioriteringar i svensk sjukvård: Prioriteringsutredningen som gjordes i början av 1990-talet och som i sin tur ledde till den etiska plattformen och en nationell modell för öppna prioriteringar.

I grunden handlar det om ett solidariskt hälso- och sjukvårdssystem som måste kunna sätta gränser, menar han. Något som – när gränserna sätts – förstås ofta leder till besvikelse, frustration och ilska hos dem som drabbas negativt. Den som fattar besluten hamnar ofta i skottgluggen.

En öppenhet gentemot allmänheten om hur och varför prioriteringarnas görs är därför nödvändigt.

– För att vi ska ha ett högt förtroende för vården så måste grunderna diskuteras öppet. De värderingar som styr tillgången till vård till de prioriteringsbeslut som tas måste kunna delas av flertalet i befolkningen, säger Per Carlsson.

Här nämner han Norge som ett föredöme. Där har just den fjärde prioriteringsutredningen presenterats, ett arbete som har präglats av en öppen diskussion.

Allmänläkaren Eva Arvidsson har studerat prioriteringar i primärvården i en färsk avhandling. Den visar att det finns stora skillnaderna när det gäller förväntningar och synen på hur man bör prioritera, beroende på om man frågar patienterna eller sjukvårdspersonalen. Hon har bland annat låtit patienter och läkare på vårdcentraler prioritera angelägenhetsgraden på en skala från 1 till 10 utifrån ett bestämt hälsotillstånd och en aktuell åtgärd.

– Läkare prioriterade sekundärprevention av kroniska sjukdomar högt och satte lägre prioritet på akuta men mer banala tillstånd som förkylningar, säger hon.

Patienterna prioriterade däremot de mindre allvarliga tillstånden lika högt.
– Vid ischemisk hjärtsjukdom satte läkarna en betydligt högre prioritering än vad patienterna gjorde, säger Eva Arvidsson.

Patienterna fick också frågan om vem de tyckte skulle göra de medicinska prioriteringarna. Majoriteten, 73 procent, svarade att läkaren eller övrig sjukvårdspersonal borde göra det. Något som vårdpersonalen höll med om. Men många av dem efterlyste ett tydligt stöd från politikerna.
– Man upplevde att det skulle vara skönt om det fanns gemensamma tankar runt prioriteringar.

Eva Arvidsson har även intervjuat vårdpersonalen om hur de hanterar bristen på resurser. Detta i ett läge när det inte längre räcker att effektivisera arbetet, utan handlar om att ransonera vården. Tre ransoneringsmönster identifierades. Ett var en ordnad ransonering, som gjordes efter befintliga beslut på den aktuella vårdcentralen om att till exempel inte skriva vissa intyg eller erbjuda en del behandlingar. Ett annat var en ad hoc-ransonering som gjordes i stunden.

– Man sköt till exempel på besök eller försökte hänvisa patienter någon annanstans.

Ett tredje sätt var att dra ned på kvalitetsarbetet och personalens fortbildning för att slippa säga nej till patienter.  

Eva Arvidsson ser ett stort behov av genomtänkta prioriteringar.

– Man gör ransoneringar på vårdcentralerna, men i de flesta fall är det något som sker oplanerat eller omedvetet. Och det får oönskade konsekvenser, säger hon.

Kroniker riskerar att drabbas eftersom de långsiktiga riskerna lätt tappas bort.
– Tänker man så kan den kroniskt sjuka patienten alltid vänta. Patienten behöver ju inte komma i dag, utan kan lika gärna komma imorgon eller nästa månad. Men det är inte tillräckligt – någonstans måste vi prioritera dem för att de ska få den vård de behöver i tid.