För ett år sedan, i spåren efter Läkaruppropet och NPM-debatten, behandlades styrning av sjukvården på tre mycket välbesökta seminarier. Vid årets medicinska riksstämma hade frågan koncentrerats till ett symposium, och tempot var lugnare. Nu handlade det inte om kritik av dagens situation, utan om att hitta modeller för framtiden.
Anders Anell, professor vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet, har bland annat studerat hur styrning genom uppföljning av olika indikatorer fungerar.
– Att följa upp olika indikatorer är inget nytt, sade han. Det används sedan länge för förbättringsarbete och för forskning. Vad som är mer nytt är att indikatorerna används externt för att utkräva ansvar.
Vad man då förbiser är att indikatorerna har begränsningar. Ett exempel på problemen med resultatindikatorer är en studie han själv gjort, på vården av de mest sjuka äldre vid alla vårdcentraler i Skåne. Det visade sig då, att medelvårdtiden för denna patientgrupp varierade kraftigt mellan vårdcentralerna, från 2 till 14 dagar.
Beror det på att vårdcentralerna med kortast vårdtid gav bäst vård? Nej, säger Anders Anell. När han analyserade skillnaderna, visade de sig till en del bero på slumpvariation och till en del på var vårdcentralen låg – vilket bestämde socioekonomisk tyngd, närhet till sjukhus och social service och så vidare.
Processindikatorer har också sina problem, som Anders Anell illustrerade med erfarenheterna av P4P, pay for performance, i den engelska primärvården. Läkarens möte med patienten formaliserades av krav på att fylla i protokoll och kryssa för rutor.
För att förstå varför försöken att toppstyra ofta går snett har man nytta av lite generell motivationsteori, sade Anders Anell:
– Professioner som läkare har ett stort mått av inre motivation. Försöker man styra dem ger det två olika effekter. Dels en priseffekt, som är den avsedda, men dels också en signaleffekt som kan vara negativ. Det är en signal av misstro.
– Detta kallas styrningens dolda kostnader. På motsvarande sätt kan även belöningar ha dolda kostnader, när de får effekter som inte är avsedda.
Anders Anells recept är att försöka hitta metoder som ligger någonstans emellan toppstyrning och fullständig autonomi för professionen. Exempel på sådana är öppna jämförelser, systematiskt förbättringsarbete och audits med feedback.
Läkaren Lollo Makdessi, en av de två initiativtagarna till Läkaruppropet, höll med om att inre motivation är en viktig drivkraft för läkare och ställde frågan varför arbetsgivaren inte ger utrymme åt denna.
– Arbetsgivarna känner sig pressade att göra något snabbt när man upptäckt exempelvis kvalitetsskillnader, sade Anders Anell. Då väljer de någon snabb åtgärd i stället för ett långsiktigt arbete med inre motivation.
Sedan snart ett år arbetar Läkaresällskapets arbetsgrupp »En värdefull vård« med frågan om hur man vill att styrningen av vården ska se ut i framtiden. Målet är att ett första utkast till rapporten ska presenteras för Läkaresällskapets nämnd i januari, berättade Karl Sallin från arbetsgruppen. Efter remisser internt och externt ska det färdiga dokumentet presenteras på Medicinska riksstämman om ett år – eller kanske tidigare.