En del landsting erbjuder i dag den som betalar mellanskillnaden att få en dyrare lins vid gråstarrsoperation som även korrigerar synfel. På en del håll kan man få en dyrare hörapparat än den som landstinget betalar för om man skjuter till egna pengar. I Stockholm kunde patienter med prostatacancer få det dyrare läkemedlet Zytiga om de betalade för det. Tankar har också väckts om att man skulle kunna betala för eget rum på sjukhus eller bättre sjukhusmat.

Nu har SMER på eget initiativ granskat frågan om medfinansiering inom vården ur ett etiskt perspektiv. Att patienter betalar för enklare tjänster som resevaccinationer och intyg anser SMER kan vara försvarbart. Däremot är det inte är etiskt godtagbart att kunna köpa sig till en ökad vårdkvalitet eller tillgänglighet i den offentliga hälso- och sjukvården. Detta trots att medfinansiering kan leda till större valfrihet för patienten. Skälet är att det strider mot principen om allas lika rätt till vård efter behov och principen att resurserna i vården ska fördelas rättvist.

– Vi riskerar få ett A-lag och ett B-lag i vården, sa Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik och sakkunnig i SMER, vid en pressträff på torsdagen.

SMER ser också en risk att medfinansiering skulle kunna bli en utväg för landsting med ekonomiska problem.

– Det skulle kunna leda till en sänkt ambitionsnivå i den offentligfinansierade vården, vilket på lång sikt skulle minska förtroendet för den, menade SMER:s ordförande Kjell Asplund.

Ställningstagandet har enligt SMER brett stöd hos de patientgrupper man talat med, och Ingemar Engström, sakkunnig i SMER och ordförande för Läkaresällskapets etikdelegation, menade att slutsatsen var den enda rimliga om man utgår från hälso- och sjukvårdslagen.

– Man skulle behöva ändra till ett annat hälso- och sjukvårdssystem, mer som det amerikanska, och jag tror inte att det finns en sådan önskan i befolkningen, utan det finns en bred uppslutning kring den offentligfinansierade vården.

Inför nya beslut om med- och egenfinansiering uppmanar nu SMER landstingen att genomföra en mer grundlig etisk analys. En lista på åtta punkter som bör beaktas har tagits fram, se s 19 i rapporten.

– Vi vill inte säga att man ska sluta med sådana erbjudanden, men vi hoppas att landstingen kommer att gå igenom sina tidigare ställningstaganden, sa Göran Hermerén.

Stensmyren välkomnar Smers initiativ

Läkarförbundets ordförande, Heidi Stensmyren, tycker att Smers initiativ är välkommet.

– Det här är en fråga som är aktuell och sannolikt kommer att fortsätta vara det framöver. Vi ser ju olika exempel i olika landsting och i olika verksamheter och frågan är större än att den ska skötas ad hoc. Det kan synas pragmatiskt att man får skjuta till pengar för att få en dyrare hörapparat, menar Heidi Stensmyren. Men frågan om medfinansiering måste betraktas i ett större sammanhang.

– Det skulle också kunna innefatta olika former av omhändertagande och komfort när man är inne på sjukhus, och det kan ge signal om olika hantering i vården beroende på om man kan betala eller inte, och det vore mycket olyckligt.