Några illa klädda människor huttrar i vinterkylan utanför en rad enkla betongskjul i utkanterna av Baalbek i Bekaadalen i östra Libanon. Skjulens dörrar täcks av presenningar. Plagg hänger på tork mellan några träd trots att det är snöblandat regn i luften. En frän stank av fotogen från värmekaminer i skjulen blandar sig med en odör av ruttnande sopor. I ett av skjulen huserar en liten klinik där 25-åriga barnläkaren Majida Abbas, från an-Nabk i västra Syrien, arbetar. Hon är i full färd med att undersöka ett och ett halvt-årige Muhammed.

– Han har testikelretention och borde ha opererats för länge sedan, säger Majida Abbas.

Hon är en av 1,2–1,7 miljoner syriska flyktingar som har flytt till Libanon sedan inbördeskriget bröt ut i deras hemland 2011. Officiella flyktingläger är förbjudna. Majoriteten av syrierna bor därför utspridda i informella skjulläger där kliniker och andra serviceinrättningar lyser med sin frånvaro. Kliniken som Majida Abbas arbetar på är en sällsynthet. Det är hon också.

– Jag känner ingen annan syrisk läkare som arbetar i Libanon, säger hon.

Muhammeds mamma, Hiam Kassem från Damaskus, har inte har råd att operera sonen i Libanon där sjuk- och hälsovård är en dyr historia. 

– Det är frustrerande att remittera patienter när jag vet att de inte kan betala för behandlingen. Det händer att flyktingar dör för att de inte har råd med vård. Många återvänder till Syrien för att få behandling, säger Majida Abbas.

Libanon har omkring 4,5 miljoner invånare. Det finns cirka 165 sjukhus varav 82 procent är privata. FN:s flyktingorgan UNHCR har kontrakt med 100 primärvårds­kliniker där flyktingar får subventionerad eller fri vård. UNHCR står även för 75 procent av kostnaderna vid akuta livshotande tillstånd och för obstetriska behandlingar på 65 sjukhus. Den genomsnittliga avgiften för sekundärvård (specialistvård som ges av specialiserad hälso- och sjukvårdspersonal som normalt inte har den första kontakten med patienten) ligger på 590 dollar per patient och för tertiärvård (högspecialiserad vård) på 1 731 dollar. 25 procent av dessa summor är inget som en flykting trollar fram i en handvändning. Vård på statliga sjukhus i Syrien är däremot gratis. Hiam Kassem ska inom kort resa dit för att låta operera Muhammed. De riskerar inte bara sina liv genom att åka till ett land i krig, de löper även risk att fastna där. I slutet av 2014 infördes hårda visumkrav för syrier i Libanon.

– Men vi har inget annat val än att resa. Vi litar på att Gud skyddar oss, säger Hiam Kassem.

Kliniken är på knappt tio kvadratmeter och inredd med en brits, ett skrivbord och ett medicinskåp. Elen försvinner med jämna mellanrum. Enda värmekällan är en fotogenkamin. Arbetsmiljön skiljer sig väsentligt mot den som Majida Abbas var van vid i Syrien.

– Jag studerade till läkare i Damaskus och är specialiserad på pediatrik. Jag praktiserade på ett statligt sjukhus i Deir Attiyeh, utanför an-Nabk, där jag sedan anställdes. Det var ett bra sjukhus med modern utrustning och hyfsad lön, berättar hon.

I november 2013 slog kriget till med full kraft i Deir Atti­yeh. Sjukhuset attackerades. Flera läkare och sköterskor dödades. Majida Abbas flydde med två syskon till Baalbek där de nu delar en lägenhet med två andra syriska familjer.

– Men jag är lyckligt lottad som fick arbete efter bara en månad i Libanon, säger Majida Abbas.

För utländska läkare är det en tidskrävande och dyr process att få arbetstillstånd i Libanon. Samtidigt är det en öppen hemlighet att en del syriska läkare arbetar utan tillstånd. Majida Abbas jobbar även på ett privatsjukhus i en annan stad 12 timmar varje fredag. På lägerkliniken, som drivs av en hjälporganisation, tjänstgör hon tre timmar på förmiddagarna sex dagar i veckan. Majida Abbas är ensam på kliniken och tar emot cirka 20 patienter dagligen. Hon vill inte avslöja sin lön.

– Men jag klarar mig bra. Jag har inga barn och vi är många som delar på hyran, säger hon.

Majida Abbas beskriver hälsotillståndet i de informella lägren som »illa«. Man får bokstavligen sicksacka mellan sophögar. Naturbehov uträttas i toalettskjul. Man duschar genom att hälla baljor med vatten över sig. Smittsamma sjukdomar sprider sig som löpeldar.

– Flyktingarna bor trångt i enkla skjul där det är kallt och fuktigt. Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså diarré- och kräksjukdomar. Många har akut bronkit och astma som förvärras av boendeförhållandena, säger Majida Abbas.

Vården på kliniken är gratis.

– Det enda jag kan göra är att undersöka, diagnostisera och ge injektioner eller mediciner, framför allt antibiotika. Och så skriver jag mängder med remisser. Det är psykiskt påfrestande att jobba och leva här. Jag vill helst bosätta mig och arbeta i ett annat land, avslutar Majida Abbas.

Endast de som är registrerade hos UNHCR har rätt till subventionerad vård och mediciner, men det finns även uppemot 500 000 oregistrerade syriska flyktingar i Libanon. De som undertecknad träffar berättar att de ibland besöks av mobila läkarteam från organisationer som Läkare utan gränser och Handicap International, men inte regelbundet. Även regi­strerade flyktingar klagar över svårigheter att få mediciner och vård. Ett par mil väster om Baalbek ligger Zahle, där Lisa Abou Khaled är medietalesperson för UNHCR i Bekaadalen. Hon berättar att det finns stora gap i UNHCR:s hälsovårdsprogram, framför allt på grund av brist på finansiering.

– Det tvingar oss att prioritera barn, gravida, åldringar och flyktingar med särskilda behov, säger hon.

48 procent av UNHCR:s utgifter för sjukvård är relaterade till förlossningar. En stor del av budgeten förra året gick åt i en vaccinationskampanj mot mässling och polio. Det libanesiska sjukvårdssystemet utestänger även många fattiga libaneser. De statliga sjukhusen är dåligt rustade och har överbelastats av den stora tillströmningen av flyktingar. 

– Vi försöker stödja sjukhusen genom att rusta upp dem, förse dem med utrustning och vidareutbilda personalen för att de ska klara trycket, säger Lisa Abou Khaled.

UNHCR:s begränsade medel hindrar dem från att täcka behandlingskostnader för komplexa akutfall som cancer, organtransplantationer med mera.

– En annan utmaning är att hålla jämna steg med de växande behoven hos flyktingar som är utspridda på över 1 700 platser i Libanon, säger Lisa Abou Khaled.

Förbudet mot officiella läger grundar sig på att regeringen fruktar att de ska bli permanenta bosättningar. Libanon tog emot palestinska flyktingar 1948, 1956 och 1967. I dag finns det 470 000 palestinska flyktingar i landet. Majoriteten lever i eller kring något av Libanons 12 palestinska flyktingläger. De har inga medborgerliga rättigheter och förbjuds att arbeta med ett stort antal yrken utanför lägren, däribland läkaryrket. 

I utkanterna av Baalbek ligger det palestinska lägret al-Jaleel. Trassel av tjuvkopplade elkablar är dragna mellan slitna hus som ständigt växer på höjden. Bostäderna är minimala och utan centralvärme. Lägret har varit den 36-årige allmänläkaren Wael Muhammed Mehannas hem i drygt ett år. Han är palestinsk flykting från Syrien.

– I Syrien har palestinier samma rättigheter som syriska medborgare. Jag hade arbete, bra bostad och god ekonomi – här har jag ingenting, säger han.

Före kriget fanns drygt 500 000 palestinska flyktingar i Syrien. Över hälften av dem är nu på flykt. Cirka 40 000 har tagit sig till Libanon, merparten har slagit sig ned i palestinska läger. Det har även tiotusentals syriska flyktingar gjort. Wael Muhammed Mehannas arbetar på en klinik som tillhör en moské i al-Jaleel.

– Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns inte mycket utrustning. Det finns ingen röntgen, och vi kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall, säger Wael Muhammed Mehanna.

På kliniken finns tre allmänläkare och två sköterskor. Wael Muhammed Mehanna arbetar åtta timmar per dag, sex dagar i veckan, och tar emot cirka tio patienter dagligen. Han beskriver i stort samma sjukdomsbild som Majida Abbas. Även här dominerar medicinbehandlingar. Kliniken tar endast ut en symbolisk avgift på cirka två dollar.

– Men de flesta söker inte vård eftersom de helt saknar pengar, säger han.

Palestinier från Syrien hamnar under FN:s palestins­-ka flyktingorgan UNRWA:s mandat – inte under UNHCR:s. UNRWA täcker kostnaderna för primärvård och har 28 hälsocentra i Libanon.

– Men det råder ofta brist på mediciner på UNRWA:s centra. Patienterna måste köpa dem dyrt på privata apotek, säger Wael Muhammed Mehanna.

UNRWA har kontrakt med palestinska Röda Halvmånen, som har sjukhus i fem pale­stinska läger där flyktingar får fri sekundärvård. När det gäller tertiärvård bistår UNRWA med upp till 50 procent av ett maxbelopp på 4 200 dollar per person.

– Ytterst få kan betala så höga belopp. Det känns tröstlöst att remittera patienter med till exempel cancer till sjukhus som de inte kommer att uppsöka, säger Wael Muhammed Mehanna.

I Syrien bodde Wael Muhammed Mehanna i det pale­stinska flyktinglägret Yarmouk utanför Damaskus. Mellan år 2000–2007 studerade han till läkare i Moskva. I Syrien har han arbetat på både statliga och privata sjukhus. 2011 fick han anställning på palestinska Röda Halvmånens sjukhus i Yarmouk.

– Sjukhuset var modernt, och sjukdomsbilden i lägret skiljde sig inte från den på and­ra ställen i Syrien, säger han.

I december 2012 utbröt hårda strider i och kring Yarmouk. Sedan dess har lägret varit under nästintill ständig belägring.

– Situationen var fruktansvärd. Trots att vi arbetade dygnet runt var det svårt att ta hand om alla sårade. Belägringen innebar att mediciner, sjukvårdsmaterial, mat och vatten inte kunde levereras. I april 2014 utfärdades dödshot mot alla läkare i lägret. Jag flydde med min hustru till Libanon, säger han.

Sedan dess bor han med sin gravida hustru i ett rum i al-Jaleel.

– Jag tjänar 150–200 dollar i månaden på kliniken, men min hyra är på 250 dollar i månaden. Vi överlever på bistånd och lånade pengar, säger han.

De lever en instängd tillvaro. Flyktingar från Syrien måste årligen förnya sina visum för 200 dollar per person.

– Vi har inte haft råd att förnya våra visum. Därför vågar vi inte resa utanför Baalbek. Blir vi stoppade i en armé-checkpoint riskerar vi att deporteras till Syrien, säger han.

Sedan augusti 2013 släpps inga palestinier från Syrien in i Libanon. Och de är inte välkomna i många andra länder heller. Eftersom de saknar syriskt medborgarskap ses de inte som syrier av det internationella samfundet. Det minimerar deras chanser att bli mottagna som syriska kvotflyktingar i ett tredje land.

– Jag vill bosätta mig i ett land där jag kan vidareutbilda mig till – och jobba som – förlossningsläkare, men min nationalitet hindrar mig från att förverkliga mina planer, avslutar Wael Muhammed Mehanna.

Fakta syriska inbördeskriget

– I januari 2011 inleddes fredliga demonstrationer för demokrati och ett slut på Ba’ath-partiets nästan 50-åriga diktatur i Syrien. I mars hade protesterna spridit sig över nästan hela landet. Regimen slog brutalt ned protesterna. På bara några månader dödades tusentals människor.

– I juli 2011 bildades den löst sammansatta Fria syriska armén (FSA), bland annat av desertörer från armén, som förklarade krig mot president Bashar Assads regim. Inbördeskriget var ett faktum.

– Under 2012 växte sig islamistiska rebellgrupper, som även bestod av utländska jihadister, allt starkare i Syrien. Inledningsvis samarbetade FSA och de religiösa miliserna mot armén.

– Under hösten 2013 utbröt lokala stridigheter inom den väpnade oppositionen när den Irak-baserade islamistgruppen Islamiska staten i Irak och Levanten (ISIL) gjorde inbrytningar i Syrien.

– Under 2014 drevs FSA tillbaka från de flesta platserna i Syrien, dels av armén men även av ISIL som gjorde stora landvinningar. Sommaren 2014 ändrade ISIL namn till Islamiska staten (IS) och utropade ett kalifat i områdena under deras kontroll. IS-kalifatet sträcker sig från Aleppo i nordvästra Syrien till Diyala-provinsen i östra Irak. Dess bas är den syriska staden Raqqa.

– Alla sidor i det syriska inbördeskriget anklagas för övergrepp mot civila. Över 200 000 människor har dödats, däribland omkring 600 läkare och annan sjukvårdspersonal.

– Kriget har orsakat den största flyktingkatastrofen sedan andra världskriget. Nio miljoner syrier befinner sig på flykt, de flesta inom landet. Över 3,8 miljoner har flytt till grannländerna.