Kongos flagga är det första man lägger märke till i Helena Nordenstedts arbetsrum på institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska institutet, där hon jobbar som forskningsassistent på halvtid. Den pryder väggen som ett minne från den första tjänstgöringen för Läkare utan gränser 2012, då på organisationens sjukhus i Baraka i östra Kongo.

– Jag har alltid velat arbeta utomlands. Min första relation med Afrika började under läkarutbildningen sommaren 2003 när jag gjorde ett projektarbete i Tanzania. Efter det kunde jag inte släppa tanken på att jag ville tillbaka. Jag blev afrikabiten, säger Helena Nordenstedt.

Vad som är så fantastiskt med Afrika har hon svårt att beskriva med ord. Det känns som om himlen är högre upp. Här i Sverige kan det kännas som om den är precis ovanför huvudet, i alla fall på vintern. Men framför allt handlar det om människorna.

– Det händer alltid så myck­et, det är rörelse och liv, och samtidigt har folk tid. De är öppna och intresserade av att lära sig nya saker. Afrika är en kontinent med framåt­anda och ambition, konstaterar Helena Nordenstedt.

Den västafrikanska ebolaepidemin startade i Guinea i december 2013 och spreds snart till Sierra Leone och Liberia. I augusti 2014 klassade WHO utbrottet som ett internationellt hot mot människors hälsa. Hösten 2014 var behovet av internationella hjälparbetare akut, och Helena Nordenstedt tog chansen när den kom. Efter en intensivkurs för fältarbetare med inriktning mot ebolavård åkte hon direkt ner till Liberia.

– Jag var nervös redan på flygplatsen och tänkte att det skulle märkas på stämningen eller i luften att alla var oroliga för viruset, men så var det förstås inte. Man kunde inte se rakt genom bilfönstret att det pågick en dödlig epidemi. Det enda ovanliga som noterades var att det satt varnande affischer överallt och att man ställt ut baljor med klorerat vatten på offentliga platser.

Helena Nordenstedt kom till Läkare utan gränsers största ebolacenter någonsin, med en kapacitet för 250 patienter. Minnet av när hon gick in i ebolacentrets högriskzon förs­ta gången är fortfarande tydligt. Vid sin sida hade hon en tysk läkare som mentor.

– Det var läskigt, men hon var pedagogisk och instruerade mig att inte röra någonting, bara titta. Men när man väl är igång och arbetar känner man att man har en roll att fylla, man hinner inte oroa sig. Det är häftigt att vara en del där alla jobbar mot samma mål, ingen ställer sig på tvären eller tjafsar. Känslan är att det är vi mot viruset, och det ger en sammanhållning som är svår att få till på annat sätt än i en krissituation, säger Helena Nordenstedt.

På en bild som Läkare utan gränser har tagit står personalen i en ring och håller varandra i händerna. De är fullt utrustade med skyddskläder och ska strax gå in i högriskzonen.

– Fotot är taget när folk var som räddast och personalen ville be till Gud innan vi gick in, berättar Helena Nordenstedt.

Vid den här tidpunkten fanns varken möjlighet att ge plasma från överlevare, vaccin eller något av de experimentella läkemedel som nu används med goda preliminära resultat. Plasma från överlevare har getts sedan i mars i år men ännu finns inga resultat som tyder på att behandlingen har effekt. Större framgång har det varit med vaccinationen som kom igång runt årsskiftet till 2015. I juli kom preliminära resultat från en randomiserad klusterstudie med cirka 8 000 deltagare. I den grupp där deltagarna fick vaccin så snart som möjligt efter att ha varit i kontakt med en ebolasjuk, hade ingen insjuknat vid mätpunkten 10 dagar efter vaccinationen eller senare. I den andra gruppen, där deltagarna vaccinerades 21 dagar efter kontakt med en ebola­sjuk, insjuknade 16 personer [Henao-Restrepo AM. Lancet. 2015;386:857-66]. Resultaten var tillräckligt övertygande för att WHO skulle överge den randomiserade designen och börja vaccinera alla kontakter och kontakter till kontakter, så kallad ringvaccination. Detta sker dock fortfarande som del av en studie.

– Det är WHO som sköter vaccinationen och deras epidemiologer är som detektiver med uppdraget att hitta varenda individ som den smittade har varit i kontakt med – och de personer som har varit i kontakt med kontakterna. Alla blir vaccinerade.

Sedan Helena Nordenstedt kom hem från Liberia i november 2014 har hon med and­ra ord kunnat följa en positiv utveckling. Men det är också ett faktum att det har blivit allt svårare för Läkare utan gränser att hitta internationella hjälparbetare i epidemins slutskede. Många har varit ute på flera uppdrag redan och har börjat tröttna, särskilt som läget inte är lika dramatiskt längre. Att det behövs fransktalande läkare i Guinea, till skillnad från de två andra eboladrabbade västafrikanska länderna Liberia och Sierra Leone, gör inte rekryteringen enklare.

När Helena Nordenstedt i augusti i år blev uppringd av sin »pool manager« på Läkare utan gränser och fick frågan om hon »omgående kunde åka till Guinea« var det just franskan som var det enda orosmolnet.

– Både när jag åkte till Kongo och när jag var i Guinea var jag rätt nervös över språket faktiskt. Jag har ju inte pratat franska sedan gymnasiet, och det är ju rätt länge sedan, säger Helena Nordenstedt.

När samtalet kom var hon på jobbet som ST-läkare på medicinkliniken på Danderyds sjukhus i Stockholm. Förutom att hon hade patienter att ta hand om var hon mitt uppe i att planera en onlinekurs i global hälsa på Karolinska institutet där hon också undervisar. Hon svarade därför spontant att det inte gick.

– Men så tänkte jag lite till, och lite till, och kom fram till att jag kanske kan åka. Det jag gör här hemma kan ju inte vara viktigare om de verkligen behöver en läkare på plats.

Helena Nordenstedts chefer var positiva till att hon skulle åka och gav tjänstledigt direkt. Ett dygn senare lämnade hon Sverige.

Krävs det en viss personlighet för att arbeta för Läkare utan gränser? 

 – Det absolut viktigaste av allt är att man redan från början inser att man inte kommer att rädda världen. Att man bara kan dra ett litet strå till stacken. Är man en idealist med stort hjärta finns risken att man blir besviken. Man måste kunna acceptera att det går trögt, att inget förändras över en natt.

I stället finns det så mycket annat som är givande, menar Helena Nordenstedt, som att se och lära sig om sjukdomar man bara läst om, språkutmaningar och framför allt de lokala kollegorna som är generösa med tid och kunskap.

– Man måste även vara beredd på att jobba ensam, att man kan hamna i situationer där man är den enda läkaren på plats. Man måste våga stå på egna ben.

I Guinea hade Läkare utan gränser inte haft någon läkare på plats på sex veckor i huvudstaden Conakry när Helena Nordenstedt kom dit. Under den tiden hade den helt nya ebolakliniken Nongo öppnats, med bättre design, övervakningsmöjligheter och med eget laboratorium där ebola kunde diagnostiseras på mindre än två timmar med automatiserad RT-PCR (reverse transcription-PCR). Innan Helena Nordenstedt kom dit hade flera labbanalyser knappt använts eftersom ingen visste hur de skulle tolkas. En av hennes prioriterade uppgifter var därför att lära de lokala läkarna att tolka svar från blodprov, framför allt blodgaser.

– De har givetvis läst om elektrolyter i teorin och vet till exempel att ett lågt kalium ska substitueras, men när man inte är van är det svårt att ha en känsla för hur mycket kalium man vågar ge, säger Helena Nordenstedt.

Blir ebolavården bättre av att patienterna kan övervakas individuellt?

– Överlevnaden har ännu inte blivit märkbart bättre. Majoriteten av våra patienter dog, precis som i höstas i Liberia. Att man byggt upp en ny klinik har sin grund i att den förra kliniken var väldigt trång, inklämd på universitetssjukhuset Donkas område. Med Nongo fick Läkare utan gränser chansen att bygga upp ett ebolacenter precis som man ville ha det, byggt på de erfarenheter man vunnit under utbrottets gång. Tillgången till labb och bättre övervakningsmöjligheter gör det också lättare att prova nya läkemedel, säger Helena Nordenstedt.

Under våren 2015 kom flera prövningar i gång på olika platser i de drabbade länderna. Nu stod även kliniken Nongo i begrepp att börja behandla patienter med de läkemedel som testats på andra centra. För att komma igång med de nya läkemedlen var det en tillgång att ha en forskningsmeriterad läkare som Helena Nordenstedt på plats. I det här fallet var det bland annat favipiravir som skulle ges. Favipiravir är ett nytt japanskt antiviralt influensa­läkemedel som i dubbla doser enligt preliminära resultat minskade dödligheten från 30 till 15 procent i gruppen med måttliga nivåer av ebolavirus [EU-funded research on ebola: REACTION project. Bryssel: EU-kommissionen; 2015].

Andra läkemedel som utvärderas är amerikanska ZMapp och den kinesiska varianten Mil-77 som båda består av monoklonala antikroppar. Så fort Nongo får tillgång till någon av dessa är planen att fasa ut favipiravir och övergå till de monoklonala antikropparna eftersom den nu rådande uppfattningen är att de är effektivare, berättar Helena Nordenstedt.

Även om det sedan första ebolautbrottet har gjorts framsteg i form av vaccin och behandlingar märks det att den lokala sjukvårdspersonalen är sliten.

– Personalen är mer utbildad nu än i början men de är också trötta. I Conakry har epidemin hållit på i 1,5 år. När man kommer dit får man akta sig att vara för optimistisk och säga att nu är det nästan över, men ändå försöka ingjuta energi.

En annan påtaglig skillnad från i höstas är naturligtvis att antalet ebolafall har minskat radikalt. Nongo hade 30 platser, och under Helena Nordenstedts vistelse konstaterades cirka två fall i veckan. Men även om ebolapatienterna är få, ska de sorteras ut från strömmen av malariafall och tyfoidfeber, som är mycket vanliga i Guinea.

– Båda sjukdomarna ger symtom som liknar dem vid insjuknandet i ebola. Det betyder att alla måste betraktas som ebolapatienter tills motsatsen är bevisad. En annan komplicerande faktor är att allt fler som läggs in nyligen har vaccinerats, och det kan ge symtom som feber, led- och muskelvärk, precis som i en tidig fas av ebola.

De sista patienterna kommer dessutom från de mest marginaliserade grupperna. Ryktesspridning, aggressioner och irrelevanta åtgärder är paradoxalt nog vanligare i det utdragna slutskedet än under det mer kaotiska skedet av epidemin.

Ett sådant rykte är till exempel att vaccinet ger ebola.

Helena Nordenstedt ser ändå positivt på Västafrikas chanser att bli kvitt ebola. De patienter som nu behandlas på Nongo kan teoretiskt sett vara de sista ebolafallen i Gui­nea. Första veckan i oktober var den första veckan hittills i Västafrika sedan utbrottets början som inga nya ebolafall konstaterats.

– Men man kan aldrig vara säker. Vi har blivit överraskade förut, säger Helena Nordenstedt och påminner om att Liberia förklarades fritt från ebola i mars men fick sex nya fall i juni. Det visade sig dessutom, efter genetisk sekvensering, att viruset inte hade muterat i den hastighet som det borde ha gjort om mänsklig transmission fortgått, utan snarare var identiskt med det virus som cirkulerade i Liberia något halvår tidigare. Med andra ord hade det legat gömt i vila.

Och så sent som i slutet av augusti hittades ebolavirus hos personer som dött i Sierra Leone i två olika områden som inte haft ebola på ett halvår. Den 27 september började Sierra Leone, för and­ra gången, nedräkningen av de 42 dagar som WHO stipulerat som krav för att ett land ska anses ebolafritt.

Samtidigt nåddes världspressen den 8 oktober av nyheten om att en skotsk sjuksköterska återinsjuknat i ebola efter att ha varit friskförklarad sedan januari.

– Eventuellt hade viruset legat gömt i cerebrospinalvätskan. Vi vet sedan tidigare att det kan gömma sig i te­stiklar, men under epidemins lopp har man också sett exempel på att viruset gömt sig i ögon. Det är helt enkelt mycket vi fortfarande inte vet om ebola och dess smittspridning. 

Om Helena Nordenstedt kommer att arbeta med ebola igen återstår att se. Just nu finns inga sådana planer.

– Det viktiga är att system och rutiner nu finns på plats och fungerar om nya utbrott blossar upp. Nu, till skillnad från tidigare, finns kunskapen i lokalsamhället och WHO är direkt på plats och vaccinerar, säger Helena Nordenstedt.

Att det blir fler utlandstjänstgöringar för Läkare utan gränser är inte otänkbart.

– Jag åker gärna ut igen. Läkare utan gränser är en organisation med fantastiska medarbetare, som jag gärna arbetar med, och jag trivs verkligen att vara en del av ett team i nya sammanhang. 

Att arbeta som läkare i låginkomstländer

Om man vill arbeta som läkare i låginkomstländer är det fyra organisationer som spontant dyker upp i Helena Nordenstedts huvud: 

– Läkare utan gränser

– Läkare i världen

– Röda Korset 

– Läkarbanken. 

Alla har sina egna rekryteringsprocesser men för Läkare utan gränsers del berättar Helena Nordenstedt att hon först fyllde i en ansökan med ett personligt brev på organisationens hemsida. Därefter blev hon kallad till intervju.

– De som gick vidare från intervjun fick komma på en utvärderingsdag där ens lämplighet testas, men dagen är också till för att de som söker ska får en bild av vad det innebär att arbeta för Läkare utan gränser. Man kan ju faktiskt upptäcka att det här inte är något som passar en själv, säger Helena Nordenstedt.