»Jag har försökt få psykiatrerna att sluta leden«

År 1991, när han var 66 år gammal, gick Jan-­Otto Ottosson i pension från sin tjänst som professor i psykiatri vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska sjukhuset. Han har uppskattat kombinationen av utbildning, forskning och klinik, som bland annat resulterat i 29 doktorsavhandlingar. Under 10 år var han redaktör för Acta Psychiatrica Scandinavica, och han har varit ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik.

Nu har han varit emeritus i 24 år och kunnat bredda sitt etiska engagemang.

Han har bland annat arbetat med ett par statliga utredningar, varit ordförande i ett etikråd för organdonation och skrivit en lång rad böcker. Han hade gett ut böcker tidigare, men efter pensionen tog skrivandet ordentlig fart. Det var titlar som »Psykiat­risk etik«, »Psykiatriboken« tillsammans med sonen Hans Ottosson och den samtidshistoriska och personliga »Psykiatrin i Sverige«. Böcker som kommit ut tidigare uppdaterades och gavs ut i nya upplagor.

Mest känd är han för läroboken »Psykiatri«, en tegelsten som bland annat används vid många läkarutbildningar. Första upplagan kom 1983, och Jan-Otto Ottosson har reviderat och moderniserat den upprepade gånger: i år kom den åttonde upplagan. Trots att källreferenserna flyttats ut till webben är själva boken på 560 sidor.

Den här typen av omfattande läroböcker brukar ofta vara antologier, där ett antal experter skriver om sina re­spektive specialområden. Men Jan-Otto Ottosson skriver allt själv.

– Fördelen med att vara ensam författare är att det blir ett enhetligt grepp över hela fältet, säger han. Man undviker upprepningar eller motsägelser.

När han började med den första upplagan tog han en sabbatstermin för att komma igång. Sedan har han hela tiden följt forskningslitteraturen:

– Jag vet var kunskapsluckorna finns och märker vilka framsteg som sker, och det blir naturligt att arbeta in dem i nästa upplaga av boken. Det blir ett ständigt arbete, ett livsverk.

Och det är ett verk som har fått stor spridning. Drygt 30 år efter den första upplagan har »Psykiatri« sålt i uppskattningsvis cirka 30 000 exemplar.

Jan-Otto Ottosson gick i skolan i Göteborg, utbildade sig till läkare i Lund och Stockholm och arbetade även i Umeå, innan han 1970 kom tillbaka till Göteborg som professor.

Valet att bli läkare understöddes starkt av hans far, som själv var läroverksad­junkt i kristendom och filo­sofi.

Lyckligtvis trivdes Jan-Otto Ottosson med läkarutbildningen. Han beslöt att specialisera sig i psykiatri. Varför? När han frågat sina studenter och kollegor varför de valt psykiatri får han fyra typer av svar, berättar han:

– En del har träffat en bra handledare som blivit en förebild. Andra är samariter, som tycker synd om de psykiskt sjuka och vill lyfta upp psykiatrin. En tredje grupp är intresserad av psykosomatik.

– Den fjärde gruppen tycker att den strikt medicinska sjukdomsmodellen behöver kompletteras med en psykosocial dimension. Hur är patienten som person och vilka levnadsförhållanden disponerar för uppkomsten av sjukdomar? De är intresserade av det mer komplexa och känner det som en utmaning.

Vilken grupp tillhörde du själv?

– Jag var nog både samarit och drogs till det komplexa.

Som nybliven läkare arbetade Jan-Otto Ottosson ett år på Beckomberga i Stockholm, ett av de stora mentalsjukhusen. Det var i början av 1950-talet, och några moderna psykofarmaka fanns ännu inte.

I »Psykiatrin i Sverige« beskriver han den verklighet som mötte honom där, före introduktionen av neuroleptika: »Ljudnivån var hög och ett par mentalvårdare på var sida snett bakom mig garderade mot oberäkneliga påhopp. Det var en blandning av alkoholister, schizofrena, maniska och agiterat depressiva patienter. Den farmakologiska behandlingen inskränkte sig till långverkande barbiturater. ECT användes i pacificerande syfte.«

I huvudsak var det tre behandlingsmetoder som fanns att tillgå på mentalsjukhusen: elbehandling, insulinkoma och psykiatrisk kirurgi, alltså lobotomi och liknande ingrepp. I dag är de två senare sedan länge utmönstrade. Bara elbehandling, ECT, står sig, men både teknik och indikationer har utvecklats.

När Jan-Otto Ottosson i dag värderar hur svensk psykiatri har utvecklats ser han en rad framgångar, särskilt inom psykofarmakologin. Det förs­ta moderna psykiatriska läkemedlet var litium, som både har en antimanisk och en förebyggande effekt på periodiska affektiva sjukdomar. 1952 kom den första antipsykotiska substansen, klorpromazin (Hibernal), mot slutet av 1950-talet de första antidepressiva läkemedlen, och kort därefter bensodiazepinerna.

– Dessa läkemedel berikade verkligen det psykiatriska behandlingsutbudet och gjorde det möjligt att bedriva vård i öppna former, konstaterar han.

Även psykoterapin har utvecklats. Ur psykoanalysen växte kortare, psykodynamiska terapier fram, och kognitiv beteendeterapi, KBT, och andra nyare terapiformer har fått stort genomslag.

Med de nya behandlingsmetoderna framstod mentalsjukhusen som föråldrade, och de började avvecklas i rask takt. Runt 1950, när Jan-Otto Ottosson arbetade på Beckomberga, fanns det cirka 23 000 vårdplatser på de svenska mentalsjukhusen. I dag finns inga mentalsjukhus kvar, och han saknar dem inte:

– Nej, det tror jag ingen gör. Men det finns brist på slutenvårdsplatser. Det har skett en drastisk neddragning. Jourhavande läkare står inför fall som man vill lägga in, men det finns inte plats för dem.

Även om utvecklingen av psykiatrin har bjudit på många framgångar, ligger självmorden kvar på en hög nivå, säger han:

– De minskar bland äldre men ökar hos yngre. Självmorden är psykiatrins stora dödsorsak. 1 600 människor tar sitt liv varje år i Sverige.

Jan-Otto Ottosson disputerade på en avhandling om ECT, en metod som funnits sedan 1930-talet men som han bedömde hade goda utvecklingsmöjligheter. I dag används ECT som den mest effektiva behandlingen mot djupa depressioner, och man har lärt sig att ge den på ett sätt som minimerar biverkningarna.

Ändå utsätts ECT ibland för hård kritik, till exempel i SVT:s »Uppdrag granskning«. Jan-Otto Ottosson har känt sig föranlåten att rycka ut till försvar för ECT, bland annat i Läkartidningen (se LT nr 3/2011).

Mycket av olusten runt ECT beror på namnet, säger han nu:

– Kallar man det elektrochock får man skrämmande associationer. Men faktum är att det varken är en chock för den som får behandlingen eller för den som ser på. Det är en smidig behandling som tar omkring en kvart.

– Det sägs ibland att ECT är en gammalmodig behandling, men jag skulle snarare säga att den är beprövad. Dessutom har den genomgått en teknisk förfining, som gör att minnesstörningen reduceras till en övergående och i de flesta fall rätt harmlös biverkning.

Den tidvis uppblossande kontroversen om ECT kan ses som en bleknad rest från de förbittrade strider mellan olika skolor i psykiatrin som rasade som hårdast på 1970-talet. Jan-Otto Ottosson, som några år innan han blev professor i Göteborg hade varit ordförande för Svenska psykiatriska föreningen, försökte inta en samlande roll.

– Jag har försökt få psykiat­rerna att sluta leden, förklarar han. Det fanns en motsättning mellan dem som ville ge mediciner i första hand och dem som ville bedriva psykoterapi; de biologiska och de psykologiska psykiatrerna, kan man säga. Det är så onödigt, för i själva verket har man behov av bägge metoderna.

Jan-Otto Ottosson har den bestämda uppfattningen att psykisk sjukdom måste förklaras med två olika modeller samtidigt: en medicinsk modell, som söker störningarnas uppkomst i hjärnans struktur och funktion, och en psykosocial modell, där männi­skan är del av en gemenskap.

»Att bara se hjärnan eller bara själen kan vara acceptabelt i psykiatrisk forskning men är otillräckligt i vården«, fastslår han i en debattartikel i Läkartidningen (se LT nr 32–33/2008).

Hans övergripande syn på psykiatrin är eklektisk, säger han och betonar att han inte tillhör någon speciell skola. Detta besparade honom inte smällar och krav på ställningstaganden när striderna rasade som värst. I dag ser han på den tiden med distans. Med ett undantag: när jag nämner namnet Thomas Szasz hettar det till.

– Thomas Szasz var en olycka. Han hävdade att mental sjukdom var en myt. Han kan inte ha sett en djup depression, eller en patient med schizofreni, om han kan påstå något sådant.

Szasz var en amerikansk psykiater som fick sitt genombrott med boken »Psykisk sjukdom – en myt« (svensk pocket 1970). Då ansågs han radikal, men han blev senare guru för den antipsykiatriska scientologirörelsen.

Ett av de sista uppdrag som Jan-Otto Ottosson har lämnat är det som ordförande i etikrådet för OFO, Organisationen för organdonation i Mellansverige. Under de femton år han suttit som ordförande har utvecklingen rört sig framåt.

Dagen före Läkartidningens intervju hade Donationsutredningen, med Anders Milton som ordförande, överlämnat sitt betänkande till regeringen. Där finns ett antal förslag som ska underlätta organdonationer; om de genomförs beräknas de leda till en fördubbling av antalet donatorer per år. Jan-Otto Ottosson är nöjd:

– Det var bland annat etikrådet som låg bakom att utredningen kom till. Vi uppvaktade politikerna, som hade dålig förståelse för behovet av donationer och transplantationer av organ. Vi lobbade för att det skulle bli en förbättring, och jag tror att utredningens förslag kommer att leda till det.

Jan-Otto Ottosson har engagerat sig i organdonation för att det är en etisk fråga. Om en människa är med på att donera sina organ kan det rädda fem–sex människors liv, påpekar han.

Intresset för etiska frågor går igen i flera tunga uppdrag som han haft efter att han gick i pension. Han var huvudsekreterare i Prioriteringsutredningen, en parlamentarisk utredning som lade fram sitt betänkande 1995. Utredningen slog fast tre principer för hur man ska prioritera inom vården: människovärdesprincipen (alla människor har lika värde och samma rätt till god sjukvård), behovs/solidaritetsprincipen (störst behov ska ha högst prioritet) och kostnadseffektivitetsprincipen (effektiviteten ska stå i rimligt förhållande till kostnaden).

De tre principerna är rangordnade i just denna ordning. Jan-Otto Ottosson säger att utredningen mött stort intresse och att den slagit igenom på många håll. Men han är kritisk mot att politikerna infört generell vårdgaranti som delvis urholkar prioriteringarna.

På Läkartidningens debatt­sidor har han även diskuterat andra kontroversiella etiska frågor, som läkarassisterat självmord (som han är emot) och nollvision för självmord (som han är för). Men något han ofta kommer tillbaka till är relationen mellan läkare och patient.

På uppdrag av SBU ledde han en grupp som gjorde en kunskapssammanställning om patient–läkarrelationen, baserad på all vetenskaplig litteratur som fanns i ämnet. Rapporten, »Patient–läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund« från 1999, slår fast att önskvärda egenskaper hos en läkare är att vara professionell, medmänsklig och empatisk.

– Vi lade fram undersökningar som visar att när de här egenskaperna är uppfyllda får man bättre vårdresultat. Hur läkaren uppträder har därför praktisk betydelse både för vårdens effekt och för patientens tillfredsställelse.

– När människor har anledning att söka läkare är de i underläge och behöver känna sig förstådda och respekterade. Beroende på hur de blir bemötta talar de om sina läkare antingen med värme och uppskattning, eller så känner de sig besvikna eller rentav avfärdade och nonchalerade.

Mer än 65 års erfarenhet av patientarbete ger en alldeles särskild tyngd när Jan-Otto Ottosson talar om denna fråga. Det är tur att de vetenskapliga studierna pekar i samma riktning som hans erfarenhet.