Syftet med tillsynen, som genomfördes under våren 2015, var att kartlägga i vilken grad vårdgivare genomför de riskförebyggande åtgärder man redovisar när man anmäler en händelse som inneburit eller kunna innebära en allvarlig vårdskada till IVO enligt lex Maria. Totalt omfattar tillsynen 79 lex Maria-anmälningar inom somatisk specialistvård som gjordes under 2014 i landstingen Kalmar, Östergötland och Jönköping.

Tillsynen visar att i 58 ärenden hade vårdgivaren genomfört alla de åtgärder som man redovisat. I femton fall hade man genomfört en del av åtgärderna, och i sex fall hade vårdgivaren inte genomfört några åtgärder alls. Ändå var IVO:s tillsyn föranmäld och i samtal med personal och ledning har det framkommit att man i flera fall inför tillsynen haft en »förnyad diskussion« kring fallen.

IVO skriver i sin rapport att det är värt att fundera över hur man hade sett på en situation i en annan bransch där var tionde tillbud som ledde till skada inte resulterade i några åtgärder.

IVO konstaterar också att vissa åtgärder har svårt att åstadkomma en genomgripande förändring. Samtal och diskussioner i personalgrupper, som är en vanlig åtgärd, medför oftast en begränsad spridning av kunskap och förändring i organisationen. När det gäller nya rutiner noterar IVO att rutiner ofta finns i överflöd i verksamheterna och menar att nya rutiner lätt blir verkningslösa om man inte också genomför kunskapsinsatser.

IVO anser vidare att det finns brister i lärandet i organisationerna. Sjukhuspersonalen vet inte alltid om vilka lex Marior som gjorts och vilka åtgärder som vidtagits. Att allvarliga händelser inte diskuteras öppet kan leda till att personalen uppfattar det som att man tystar ned avvikelser för att inte »hänga ut« kollegor, menar IVO.

Utifrån de gjorda iakttagelserna ger IVO ett antal rekommendationer till vårdgivarna:

  • Låt anmälningarna bli underlag för diskussion, erfarenhetsutbyte och lärande.
  • Besluta om åtgärder som är förankrade och genomförbara.
  • Eftersträva åtgärder som leder till bestående förändringar över tid.
  • Följ upp redovisade åtgärder.