Efterlyses: Politisk debatt om prioriteringar när resurser tryter

Enligt den så kallade etiska plattformen (se ruta) är behovsprincipen en av tre grundläggande principer som ska styra hur vårdens resurser fördelas. Principen säger att i den mån resurserna är begränsade ska de i första hand gå till de patienter som har störst behov.

Det kan låta enkelt, men när Christian Munthe, professor i praktisk filosofi vid Göteborgs universitet, satte principen under lupp på filosofers vis stod det klart att den rymmer många oklarheter. En maktfråga, som han menade att det talas ganska lite om, är vem som ska avgöra behoven.

– Ju mer professionell eller samhällsstyrning, desto mindre utrymme blir det för individen. Och ju mer inflytande individen har att avgöra behoven desto mer öppnar vi för efterfrågestyrd vård.

Giltighetsområdet för principen tycks också oklart. Christian Munthe påpekade att det går att hitta många exempel på att vård inte fördelas efter behov, exempelvis riktade satsningar mot vissa grupper och folkhälsoinsatser.

– Alla vårdgarantier strider mot den etiska plattformen, det är fullständigt glasklart. Man tar hänsyn till annat än behov, till exempel någon form av flödesmått.

En av de mest brännande frågorna är enligt Christian Munthe om man alltid ska hjälpa den svårast sjuka patienten först, även om man för samma pengar skulle kunna hjälpa många fler något mindre sjuka patienter. I princip är svaret ja: Kostnadseffektiviteten ska enligt prioriteringsplattformen vara underordnad behoven. I praktiken sätter dock Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets, TLV, i sina beslut en övre gräns för hur mycket en behandling får kosta i relation till nyttan, ofta mätt i så kallade kvalitetsjusterade levnadsår. Mönstret är att ju allvarligare tillstånd, desto högre kostnad i relation till nytta accepteras. Det konstaterade Per Carlsson, chef för Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet och ledamot i TLV:s nämnd för läkemedelsförmåner sedan 2002.

– TLV ger substantiell vikt åt både kostnadseffektivitet och svårighetsgrad.

Emma Henriksson (KD), ordförande för riksdagens socialutskott, menade att det är ett problem att när man som politiker konfronteras med prioriteringsfrågor är det oftast just i samband med beslut om att inte erbjuda vissa behandlingar med hänsyn till de höga kostnaderna.

– Det blir ett demokratiskt underskott om vi inte för hela diskussionen om vilka prioriteringar vi gör utan överlåter dem till enskilda vårdgivare eller kliniker.

Per Carlsson menade att lösningen för att involvera medborgarna mer är att få i gång en debatt på ett mer principiellt plan.

– En sak som kan få igång debatten vore om regeringen tog initiativ till en översyn av plattformen. När plattformen utreddes 1995 var det en helt annan aktivitet än i dag.

Angelica Frithiof, som bland annat arbetar med att utbilda vårdpersonal i etik och bemötande, tyckte att frågan om vem som avgör behovet är den mest centrala.

– Patientinflytande betyder inte att patienter beslutar utifrån efterfrågan eller subjektivt upplevda behov, men det betyder att jag ska få mitt behov av information tillgodosett så att jag kan prioritera mitt eget behov, sa Angelica Frithiof och varnade för att låta samhällets normer om vad som utgör livskvalitet bli styrande i prioriteringarna.

– Vad som är livskvalitet är så otroligt individuellt.

Katrin Hruska, ordförande för Svensk förening för akutsjukvård, menade att man som läkare vill göra de medicinska bedömningarna, medan de etiska bör göras av någon med större överblick, dvs på lednings- och politikernivå. Flera deltagare påpekade dock att när resurserna inte räcker blir det i praktiken läkarna som får fatta besluten, till exempel neka en patient en intensivvårdsplats trots att det egentligen skulle behövas.

– Oavsett vad vi säger har vi läkare det medicinska ansvaret och när resurser inte räcker till för behoven skapar det en etisk stress. Hur ska vi få fram det? undrade Elin Karlsson, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd.

Emma Henriksson tyckte att det åter visade på nödvändigheten att politiker tar den etiska debatten.

– Vi politiker har inte tagit vårt ansvar om man upplever att man står inför de valen.