»Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka«

I en utredning från 2003 föreslog Socialstyrelsen att socialmedicin som medicinsk specialitet skulle avskaffas. Förslaget väckte protester och Bernhard Grewin, som tidigare bland annat varit ordförande för Läkarförbundet, fick i uppdrag att göra en fördjupad utredning.

Bernhard Grewins utredning ledde till att specialiteten fick vara kvar; den gavs dessutom status som basspecialitet. Men siffrorna i utredningen, hämtade ur Social-styrelsens register, gav en mörk bild av specialisttillgången. År 2004 fanns det 99 specialister i socialmedicin i Sverige, och endast ett 30-tal av dem arbetade inom hälso- och sjukvården. I dag har den senare siffran krympt ytterligare, till knappt 20 personer.

De som inte arbetar inom sjukvården tjänstgör vid bland annat universitet och myndigheter. En hel del har också gått i pension. Siffror från 2014 visar att 57 procent av de svenska socialmedicinarna har fyllt 65 år.

Man kan beskriva det som hänt som att socialmedicinen i Sverige hade en storhetstid på 1960- och 1970-talen, då eldsjälar som Gunnar Inghe och John Takman påvisade orättvisor i samhället och fick stort gensvar. Sedan blev det lugnare.

Men nu håller något på att hända igen. Det säger Anna Sarkadi, som i våras valdes till ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening:

– Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka. Om du vill fatta politiska beslut som verkligen påverkar ojämlikheten, måste du ha folk som kan hjälpa dig att sammanfatta vetenskaplig litteratur, ta lärdomar av internationella erfarenheter och ge underlag för en evidensbaserad policy.

Hon syftar på sjukvårdsminister Gabriel Wikströms prioritering av jämlik hälsa. Han har bland annat tillsatt en nationell kommission (där Margareta Kristenson, professor i socialmedicin i Linköping och tidigare ordförande för Svensk socialmedicinsk förening, sitter med). I det arbetet behövs socialmedicinare.

Det finns fler tecken på att något är på gång. Läkarförbundet efterlyser en satsning på socialmedicin i sitt folkhälsopolitiska program, som kom 2014 (se LT nr 27–28/2014), och förbundets ordförande Heidi Stensmyren har flera gånger förespråkat en sådan satsning (se artikel på sidan 1383).

Så vad är egentligen socialmedicin? En vanlig definition är att ämnet beskriver både sociala orsaker till och sociala konsekvenser av sjukdom. Anna Sarkadi formulerar sin definition lite annorlunda:

– Jag brukar säga ett en socialmedicinare är en läkare som inte bara vill bota patienter, utan som vill bota system. Vi är en bred specialitet, från traditionellt socialläkeri till epidemiologi och hälsoekonomi.

Socialmedicin är en forskningsintensiv specialitet. När Svensk socialmedicinsk förening för femton år sedan gjorde en enkät bland sina medlemmar visade det sig att två tredjedelar av dem hade doktorsexamen.

Anna Sarkadi, som är 42 år och född i Ungern, passar bra in i det mönstret. Hon är nyutnämnd professor i socialmedicin vid Uppsala universitet och forskar om barnhälsovård och föräldraskap. Hennes forskargrupp studerar bland annat hur BVC, förskola och skola ska kunna förbättra sitt stöd till barn och deras familjer.

Hennes arbetsdagar fylls av forskning, möten med kommuner och en del undervisning. I professuren kommer det att ingå 33 procent klinik med placering på Akademiska barnsjukhuset. Arbetet blir då inriktat på att utveckla en sammanhållen vårdkedja för barn som visar utvecklingsavvikelser.

Förra hösten gick hon in och jobbade kliniskt på Asylhälsan i Uppsala när den behövde folk.

– Det gick som det brukar, säger hon. Efter tre dagar ville jag ändra på systemet. Vi undersökte barnens fysiska hälsa, och den var för det mesta bra. Men hur var det med den psykiska hälsan?

Hon engagerade två medicinstudenter att göra en fältstudie om förekomsten av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, hos ensamkommande flyktingbarn. Studien visade att 78 procent av dem screenade positivt.

Hur skulle de få hjälp? Barnpsykiatrin och Röda Korset var redan överbelastade. Anna Sarkadi fick tips om en KBT-baserad metod, en gruppintervention som man inte behöver vara terapeut för att leda.

– Nu i september kommer den första utbildningen hit, säger hon stolt. Jag har fått med mig kommun, regionförbund och alla möjliga. Och jag ska vara ansvarig för utvärderingen och stödja implementeringen.

Det här sättet att fungera är typiskt för många socialmedicinare, hävdar hon:

– Jag ville bli socialmedicinare eftersom jag blev så frustrerad av systemfel. Oavsett vilken mottagning jag jobbade på – vårdcentral, barnpsykiatri, öppenvårdsbarnläkeri – så var jag där direkt efter tre dagar. Varför kommer de här patienterna till oss nu? Varför är det inte bättre organiserat och förberett?

– Jag kan inte låta bli att tänka system. Och jag tror att många socialmedicinare är skapta på samma sätt. Även om man uppskattar den individuella patientkontakten, så känner man att man kan göra mer om man får hålla på med systemet.

Anna Sarkadis professionella förebild är Ragnar Berfenstam, som på 1960- och 1970-talen var professor i socialmedicin i Uppsala. Ragnar Berfenstam forskade om barnsäkerhet och barnolycksfall. Hans forskning ligger bakom att Sverige var så tidigt ute med bilbarnstolar och cykelhjälmar, vilket ledde till en internationellt unik nedgång av barnolycksfallen. Hans kompetens efterfrågades av bland andra WHO.

– Han räddade fler barn än vad många medicinska landvinningar har gjort, fastslår hon.

Jan Halldin framhåller en annan förebild. Jan Halldin är 78 år och tillhör generationen före Anna Sarkadi. Han är specialist i socialmedicin och psykiatri, pensionerad överläkare och mycket aktiv i sjukvårdsdebatten. För Jan Halldin är det ingen tvekan om vem som var den store socialmedicinaren i Sverige: Gunnar Inghe.

1944 blev Gunnar Inghe Sveriges första socialläkare – anställd av Stockholms stad – och sedan en av Sveriges första professorer i socialmedicin, först i Göteborg och sedan i Stockholm. Gunnar Inghe var socialist och företrädde en samhällsengagerad socialmedicin; han ledde studier om hemlösas och fattigas villkor och presenterade resultaten så att de nådde ut brett.

Gunnar Inghe var socialläkare i Stockholm tills han blev utnämnd till professor 1961. Vid den tiden fanns det socialläkare i en del kommuner i Sverige, framför allt i storstäderna. Socialläkaren var anställd av kommunen och arbetsuppgifterna kunde se olika ut, men det handlade om arbete med de mest utsatta: hemlösa, människor med alkoholmissbruk eller psykisk sjukdom. Samtidigt var socialläkaren medicinsk rådgivare till kommunen.

Under femton år på 1970- och 1980-talen var Jan Halldin socialläkare i två kommuner i norra Storstockholm, först Sollentuna och sedan Sundbyberg. I Sollentuna ledde han ett socialläkarteam med två sjuksköterskor, två psykologer, en läkarsekreterare samt en fältgrupp med en socialinspektör och fyra socialassistenter. Fältgruppen bedrev huvudsakligen ett uppsökande arbete kvällstid i kommunen.

I Sundbyberg var socialläkarteamet mindre och bestod förutom av socialläkaren av två sjuksköterskor, en socialassistent och en läkarsekreterare. I båda kommunerna drev teamen bland annat en alkoholmottagning och gjorde många hembesök.

Jan Halldin säger att jobben som socialläkare är de kanske roligaste han har haft:

– Vi träffade hela tiden människor i deras bostäder eller på deras arbetsplatser. Samtidigt fick vi vara med i kommunens planering och delta i sociala centralnämndens sammanträden. Vi kunde påverka mycket.

Socialläkarna blev dock inte långvariga i Sverige. 1982 års hälso- och sjukvårdslag medförde att kommunerna inte längre fick anställa läkare för att ägna sig åt sjukvårdsuppgifter. De svenska socialläkarna avvecklades gradvis tills den siste, Anders Annell i Stockholm, gick i pension 2007.

I dag tycker Jan Halldin att det behövs en återkomst för socialläkarna, eller snarare de socialmedicinska teamen. I första hand i utsatta förortsområden till storstäderna, som Rinkeby utanför Stockholm. Teamen ska jobba mycket ute på fältet. Här kan en fältgrupp, av den typ som var knuten till socialläkarteamet i Sollentuna, vara en tillgång, säger han:

– I dessa områden finns väldiga behov som stiger när fler flyktingar kommer dit. Det behövs en klinisk socialmedicin för ta hand om de här grupperna. Min tanke är också att man skulle koppla sådana team till en socialmedicinsk institution, så att man kan få hjälp med utvärdering och forskning om vad som händer på fältet.

Förslaget att återupprätta socialläkarna råder det delade meningar om, men många tycker att socialmedicinen ska kopplas till något slags kliniskt arbete.

Styrelsen för Svensk socialmedicinsk förening har räknat ut hur många specialister i socialmedicin det skulle behövas i Sverige, om man skulle täcka minimibehovet vid landsting, myndigheter och universitet. Slutsatsen är att det behövs minst 130 socialmedicinare i verksam ålder. I dag finns det mindre än hälften så många.

Den svenska bristen på socialmedicinare blir tydlig om man jämför med andra länder. I Norge finns det tio gånger fler socialmedicinare än i Sverige, räknat i förhållande till det totala antalet specialistläkare, och även i Danmark finns det betydligt fler än i Sverige.

Det kanske svåraste hindret mot att få fler socialmedicinare i Sverige är bristen på ST-tjänster. I hela Sverige finns det i dag endast åtta tjänster för ST-läkare i socialmedicin (tre i Stockholm, fyra i Östergötland och en i Malmö).

När Anna Sarkadi skulle specialisera sig fanns det också en ST-tjänst i Uppsala, men den var upptagen. Hon fick sätta ihop ett program själv. Med hjälp av Socialstyrelsens hemsida tog hon reda på vad som krävdes, plockade ihop olika kurser, forskningsprojekt och kliniska tjänstgöringar, och blev specialist 2012.

Så ska det inte behöva gå till, säger hon. Men ett problem är att det inte bara är ST-tjänsterna som är få, utan också sluttjänsterna:

– Det är en ond cirkel. Det finns inga tjänster, och då kan man inte utbilda fler. Landstingen har inte heller efterfrågat socialmedicinare. Vid universitetsorterna finns det eller har funnits förenade tjänster; specialisttjänster i socialmedicin, professurer eller lektorat kombinerade med överläkartjänster.

– Stockholm har flest sådana tjänster. Huvuduppdragen har varit forskning och undervisning, och landstingsarbetet har framför allt handlat om epidemiologisk övervakning, analysarbete, evidensunderlag och att följa upp hur folkhälsopolitiken tillämpas.

– Men socialmedicinare behövs också i landstingens folkhälsoarbete och i utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I Östergötland finns nu en plan för fem sluttjänster, som utöver epidemiologisk övervakning, analysarbete och evidensunderlag ska stödja folkhälsoarbetet i närsjukvården.

– I Uppsala finns ingenting motsvarande.

Ett sätt att snabba på produktionen av nya socialmedicinare skulle vara att underlätta för dubbelspecialisering. Om en specialist i exempelvis allmänmedicin bygger på med socialmedicin, så går det snabbare än om man börjar från början med sin specialisering.

I Svensk socialmedicinsk förening diskuterar man nu villkoren för detta. Men man är inte helt eniga i sakfrågan inom föreningen, säger Anna Sarkadi:

– Det finns en rädsla för att dubbelspecialiseringar underminerar vår specialitet. Men man måste vara pragmatisk. Den stora frågan är att specialiteten ska överleva.

– Personligen är jag för fler dubbelspecialister. Men jag har stor respekt för att konsekvenserna måste undersökas ordentligt.

I den frågan har Jan Halldin samma uppfattning som Anna Sarkadi. I efterhand beklagar han att socialmedicin, efter Bernhard Grewins utredning 2003, blev utnämnd till en basspecialitet.

– Tyvärr upplever jag att det blev fel, säger han. Det finns väldigt få socialmedicinare i Sverige i dag. Om socialmedicin i stället var en tilläggsspecialitet, skulle det vara mycket lättare att få fram fler.

Läs även: 

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Fler social­medicinare ett nationellt intresse«