IVO har haft ögonen på vuxenpsykiatrin i Malmö under lång tid. Mellan oktober 2013 och december 2014 gjordes nio lex Maria-anmälningar från psykiatrin i Malmö. Samtliga rörde självmord eller misstänkta självmord och alla hade skett under pågående vård, permission eller i nära anslutning till utskrivningen.
På grund av de många dödsfallen startade IVO ett tillsynsärende.
2015 avslutades tillsynsärendet med kritik. IVO ansåg att det fortfarande fanns stora brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. I samma veva startades därför en uppföljande granskning av verksamheten.
– Åtgärderna har inte fått den effekt som var tänkt. I vissa fall är det för tidigt att se effekterna av åtgärderna och därför inleder vi en särskild, uppföljande granskning, sa Christina Carlsson, ansvarig enhetschef på IVO, sommaren 2015.
Nu är den uppföljande granskningen klar. Tillsynsmyndigheten har bland annat undersökt hur lex Maria-utredningar kvalitetssäkras, hur beslutade åtgärder följs upp och hur man arbetar med riskanalyser.
Granskningen visar att vuxenpsykiatrin i Malmö har utvecklat sitt patientsäkerhetsarbete. Ett exempel är att kontinuerlig journalgranskning införts, andra är förhöjd bemanning och introduktionsutbildning. Vårdgivaren har även gjort fler förebyggande riskanalyser än tidigare.
IVO anser dock att det behövs fortsatt uppföljning av åtgärderna för att alla i personalen ska följa rutinerna. Man pekar också ut ledning och styrning som viktiga faktorer.
De interna utredningar som görs i samband med lex Maria-anmälningar har förbättrats, men IVO behöver fortfarande begära in kompletteringar ibland. Till exempel har det handlat om att man inte identifierat vad som orsakat händelsen.
– Vi menar också att det behövs tillräckliga personella förutsättningar och rätt kompetens i det fortsatta arbetet med att kvalitetssäkra utredningsprocessen, säger Christina Carlsson i ett pressmeddelande.
