»Macchiarini-skandaler kommer att inträffa igen«

Det är dig man ringer när något svårt och komplicerat ska utredas.

– I några fall, ja! utbrister Kjell Asplund.

– Herregud, det pågår så mycket utredningar.

Det må vara sant att det finns mycket att utreda, men faktum är att Kjell Asplund har varit inblandad som utredare i två av de mest uppmärksammade fallen Sverige har skådat på senare år. Först som ledamot i Bergwallkommissionen, som hade till uppdrag att utreda vad som hände när Thomas Quick (numera Sture Bergwall) först dömdes och sedan frikändes för åtta mord. Därefter ledde han en av utredningarna om kirurgen Pao­lo Macchiarini.

Varför tog du på dig uppgiften att utreda Macchiarini-affären?

– Det är ju så spännande! Jag är nyfiken, och ett och ett halvt år tidigare hade jag sysslat mycket med Thomas Quick och visste hur fruktansvärt intressant det kan vara just när det gäller sådana personcentrerade utredningar. Det har varit ett privilegium.

Har du tackat nej till några utredningar?

– Ja. 

Vilka?

– Det vill jag inte säga, säger Kjell Asplund samtidigt som han ler brett och lägger armarna i kors.

Kjell Asplund är professor emeritus i medi­cin vid Umeå universitet och har genom åren haft en lång rad tunga uppdrag inom svensk hälso- och sjukvård, bland annat som generaldirektör för Socialstyrelsen och som nationell samordnare för cancer­vården. Sedan 2008 är han pensionär, men någon brist på uppdrag har det inte varit. 

I dag är Kjell Asplund bland annat ordförande för Statens medicinsk-etiska råd, Smer.

Trots hans breda erfarenhet tror han inte att den var den avgörande faktorn när han blev tillfrågad att leda en av Macchiarini-­utredningarna.

– Jag tror inte att det är så lätt att hitta någon som inte är jävig och som inte haft så mycket med Karolinska att göra. Det är konstigt och förvånande att jag under ett så långt yrkesliv inte varit mer inblandad där, med tanke på hur dominerande Karolinska institutet och sjukhuset är i svensk sjukvård. Sedan har jag varit med länge, har viss överblick och kan en del om regelverket. Det har nog bidragit.

Den utredning kring Paolo Macchiarini som Kjell Asplund ledde fokuserade på Karolinska universitetssjukhusets agerande. I slutrapporten lyftes närmare 30 förslag på förbättringar fram.

– I all dess tragik har vi lärt oss väldigt mycket av Macchiarini-fallet. Det har blivit en uppstramning – och inte bara på KI och KS. En obligatorisk fråga när jag pratar ute i landet är om jag kan garantera att det inte händer igen. Nej, det kommer att hända igen, men man kan ha förebyggande insatser och tidigt vara ute och upptäcka vad som är på gång och agera mycket tydligare.

Den senaste tidens debatt om konsekvenserna för svensk sjukvård efter Macchia­rini-affären handlar till viss del om att situationen nu blivit alltför stram och att det drabbar svårt sjuka patienter. I en debattartikel i Dagens Nyheter hävdade två överläkare att Karolinska universitetssjukhuset blivit så försiktigt att patienter skickas hem att dö, trots att det finns bra behandling att få.

– I innovativ och djärv forskning ska man kunna ta risker. Det är kanske, jämfört med kommersiella företag, precis vad akademin ska syssla med. Där finns ändå möjligheter att ta ekonomiska eller personliga risker för sin karriär om man tror på något väldigt mycket – även om det sedan blir misslyckat. Men det kan aldrig vara patienterna som tar risken, säger Kjell Asplund.

En fråga som aktualiserades i samband med att Macchiarini-affären rullades upp var frågan om gränslandet mellan forskning och sjukvård. Regeringen tillsatte även en utredning som ska presenteras i augusti.

Kjell Asplund är väl insatt i frågan eftersom han inom ramen för Smers verksamhet redan varit med och tagit fram en utredning på området som presenterades i november förra året. Där menade Smer att nya »inno­vativa metoder« i första hand bör prövas som klinisk forskning, men att det i vissa fall ska kunna vara möjligt att behandla enstaka patienter utanför ramen, exempelvis vid mycket ovanliga cancerformer.

En annan sak som Macchiarini-fallet­ satte fingret på var kunskapsbristen om de i vissa fall ganska komplicerade regelverken vid avancerad sjukvård. Den aspekten dyker också upp i en annan nyligen avslutad utredning gällande organtransplantationer vid Sahlgrenska universitetssjukhuset där Kjell Asplund, inte otippat, varit medutredare.

Är regelverken för komplicerade?

– Ja, men det är inte lätt att göra något åt. På läkemedelsområdet är det väldigt svårt eftersom det finns så stark lagstiftning på EU-nivå. Det finns i grunden ett väldigt tydligt regelverk för hur man utvecklar ett nytt läkemedel. Men om man har ett så stramt regelverk måste man göra massor av undantagsbestämmelser också. Vi har till exempel »off-label«, att jag som doktor får skriva ut läkemedel på andra indikationer än vad som står i Fass. Vi har sjukhusundantaget och »compas­sionate use«. Dessa undantagsbestämmelser gör att det blir ganska svårt att hålla reda på allting.

Däremot anser Kjell Asplund att det finns förebilder på andra områden som man kan ta efter för att underlätta.

– Ett bra exempel är Vetenskapsrådet. De har tagit fram en sorts hjälpreda, ett ABC, kring det ganska komplicerade regelverket för registerforskning. Det är ett antal steg som säger »gör så här, fyll i de här blanketterna, gå vidare dit«. Då blir det rätt och riktigt. Vi behöver något motsvarande på läkemedelsområdet.

Även när det gäller forskningsfusk har Kjell Asplund en viktig roll eftersom han är ledamot i Centrala etikprövningsnämnden (CEPN), vars arbetsbörda mångdubblats efter Macchiarini – till viss del beroende på att lärosätena nu är mer på tårna och vill vara på den säkra sidan.

Ett förslag som lyfts fram är att en statlig myndighet bör ta över ansvaret för oredlighetsutredningar i stället för att universiteten utreder sig själva. Det anser Kjell Asplund är en god idé.

– Systemet har inte fungerat fram till nu. Oredlighetsutredningar är inte smickrande för ett universitet, och för att värna om sitt universitet har rektorerna gärna hållit det »in-house«. Det är inte bra ur rättssäkerhetssynpunkt och det är inte bra ur objektivitetssynpunkt. Grundtanken att det ska vara externa utredningar är jättebra.

– Oredlighet är på intet sätt unikt för Sverige. Det publiceras fler och fler artiklar, men ännu snabbare ökar kurvan för »retractions«. Det medicinska området är en alltmer konkurrensinriktad miljö där det är frestande att manipulera data. Men chansen till upptäckt är större nu, tror jag.

Hur ska man komma till rätta med problemet?

– Det handlar mycket om miljö- och moralfrågor. Jag tror inte att det handlar om straffskärpning. Om man åker dit är det maximalt straff, livstidsstraff. Det är nästan ingen som kan komma tillbaka i den akademiska miljön, vilket är lite paradoxalt. Du kan dömas för dråp och sedan få rehabilitering och komma tillbaka till samhället. Sådant händer inte inom akademin. Det handlar om att kunna upptäcka detta tidigare. Det finns ofta signaler kring kontroversiella grupper som man måste fånga upp.

Vad har du själv lärt dig av dessa utredningar?

– Jag har fått större respekt för att regelverken faktiskt är satta på plats för att skydda patienterna. Under min kliniska tid hade jag till viss del attityden att det nog är bra med regelverk, men att man ändå drivs av en större passion för att hjälpa enskilda patienter och att man därför kan sätta sig lite över regelverken. Det tycker jag inte längre.

– Sedan lär man sig lite om hur vårt psyke fungerar. Vi har haft dialoger med många personer som varit med om precis samma möte eller operation, och det är slående att man redan efter tre år har väldigt olika minnesbilder. Det gör att man blir lite mer ödmjuk med vad man själv kommer ihåg.

Det finns de som menar att svensk sjukvård håller på att gå under. Vad är dina tankar om det?

– Om man ser på hela systemet tror jag inte att det är någon överväldigande kris. Men vi har krisområden, och de varierar lite från tid till annan. Vi har mycket som borde bli bättre. Just nu är det överbeläggningar och köer på akuten. När jag var generaldirektör på Socialstyrelsen träffade jag personer med motsvarande befattningar från andra EU-länder, och alla hade stora problem i hälso- och sjukvården, men av olika typ.

– Även om jag haft en del centrala positioner ångrar jag att jag inte kunde göra mer åt till exempel psykiatrin och för utsatta barn. En annan sak är kontinuitet, som är oerhört försummat i dag. Det är riktigt illa, och det borde vara ganska lätt att åtgärda.

Hur då?

– Man ska inte framhålla sig själv, men jag hade i 27 år diabetesmottagning i Umeå. Där följde jag exakt samma patienter hela tiden och de fick i stort sett inte träffa någon annan. Det blir mycket enklare och det var inga stora administrativa insatser kring det, även om man ibland fick boka om något möte. När primärvården fungerar bra bygger den på sådana principer. Det borde vara enkelt att åtgärda.

Hur ska man praktiskt lösa det med tanke på bristen på allmänläkare och att primärvården på vissa håll är helt beroende av hyrläkare?

– Bristande kontinuitet finns också där det finns tillräcklig bemanning, där man mer fyller en utbytbar funktion än ett personligt namn. Det är en fråga om planering helt enkelt, men också om ett personligt ansvar för patienterna. Har man de här ambitionerna kan man vara beredd att flytta en del mottagningar och patienterna kan behöva få en ny tid senare. Men det går att jobba mycket mer med kontinuiteten, och det är många initiativ på gång.

– Jag tror också att om en vårdcentral delvis är bemannad av fasta läkare och delvis av hyrläkare får man koncentrera de fasta läkarna till dem som är svårast sjuka och som bär på kroniska sjukdomar så att de får trygghet och kontinuitet. Jag tror att de som har kortvariga sjukdomar och kommer på tillfälliga besök lättare accepterar att träffa nya doktorer. Den principen har man nog tillämpat på vissa håll, men långt ifrån alla.

Om du ser tillbaka på din egen karriär, vad har varit bäst?

– Jag har haft en privilegierad karriär. Genomgående har det varit stor arbetsglädje. Jag började i Säffle, och det var fantastiskt att i den lilla miljön lära sig så mycket av ett par erfarna överläkare och få ta så stort ansvar. Sedan kom jag till Umeå och jobbade med både sjukvård, undervisning och forskning. Det är en väldigt bra mix om man inte vill bli utled på något.

– Jag har också haft privilegiet att jobba i en tid där entusiasmen och utvecklingstron var stor. Jag jobbade med väldigt många hängivna kollegor som verkligen jobbade för patienternas bästa.

Just patientkontakten har Kjell Asplund försökt hålla liv i genom åren. Så sent som för ett halvår sedan gjorde han vissa insatser för organisationen Läkare i världen, som bland annat arbetar för papperslösa personer.

– Jag saknar att träffa patienter, absolut. När jag kom till Socialstyrelsen fortsatte jag att åka upp och göra dagar på akuten i Umeå. Jag tog pass när det blev någon lucka i kalendern. Men jag blev snart övertygad av kollegorna på Socialstyrelsen att om jag gör någon tabbe är det inte bra, att GD på Socialstyrelsen har varit där och klantat sig. Också eftersom vi på den tiden hade tillsynen. Jag kom direkt från vården och tyckte väl att man kunde göra så. Nu med lite perspektiv var det inte så smart.

Hur har du tid till allt? 

– Människor har ju tid med sånt de tycker är roligt! Jag har stor familj, men i övrigt inga stora åtaganden. Även till synes upptagna har tid för det de håller på med. 

Hur länge tänker du hålla på?

– Jag har aldrig sysslat med karriärplanering. Det är inte säkert det blir så många fler uppdrag. Jag har bara en riktlinje: Jag tar bara på mig uppdrag som jag tror att jag går i land med och som jag tycker är spännande och roliga.