Sierra Leone efter ebolaepidemin

Frank Katambula är medicinsk koordinator för Läkare utan gränser i Freetown, Sierra Leone. Han kom till landet som en del av Läkare utan gränsers team i samband med ebolautbrottet 2014 och har blivit kvar i landet sedan dess.

I organisationens behandlingscenter i Hastings, 4 mil från Freetown, behandlades kvinnor och barn. Frank Katambula såg människor duka under.

– Situationen var allvarlig och reaktionerna långsamma. Regeringen hade inte tillräckliga resurser. Först när Läkare utan gränser gick ut internationellt och sa att läget var mycket allvarligt började världen ta det på allvar, berättar han.

Dagligen kom nya patienter in, alla med hög feber, diarré, huvudvärk och muskelsmärtor. I slutet av sjukdomsförloppet fick patienterna blödningar i inre organ och blod trängde ut genom huden och från kroppsöppningar.

Ebola är ett RNA-virus, ett av fem i familjen filovirus, som kan orsaka hemorragisk feber. Infektionen får fäste i alla organ i kroppen, som sedan inte förmår stoppa blödningarna. Den som insjuknar blir snabbt svårt sjuk och överlever inte utan vård. Ungefär hälften av alla som smittas dör.

Gåtor omsvärmar fortfarande viruset, som kan gömma sig i åratal i reservoarer för att sedan träda fram och infektera en människa som sedan smittar andra. Viruset är en zoonos, som kan överföras till människor – bland annat vid jakt efter »bushmeat«, kött från vilda djur. Forskare har hittat en del svar, men det är inte klarlagt exakt hur viruset rör sig mellan däggdjur och människor. Det kan också överleva i insekter och spindlar.

Epidemins förstadödsoffer, en tvåårig pojke i Guinea, inträffade i december 2013. Han hade lekt vid ett stort träd, där äldre barn brukade fånga fladdermöss, som de sedan grillade och åt. Under 2014 spreds smittan snabbt till grannländerna, och i maj konstaterades de första fallen av ebola i Sierra Leone.

Under utbrottet smittades många av landets 18 000 hälsoarbetare. 257 av dem avled. Sjukhusen sågs som farliga platser, och på grund av rädslan att smittas stannade människor hemma i stället för att söka vård. Många dog därför också av andra sjukdomar än av ebola, samt av skador som lämnats obehandlade. Totalt beräknas ebolan ha skördat 4 000 dödsoffer i Sierra Leone mellan 2014 och 2016.

Nu fokuserar Sierra Leone på att fortsätta med den vård som har stått stilla. Exempelvis skedde ingen vaccination mot mässlingen under två år.

Mustapha Kallon är en av cirka 5 000 ebola-överlevare i Sierra Leone och nationell koordinator för Sierra Leone Association of Ebola Survivors (SLAES).

– Det var som ett helvete. Många dog runtomkring. Jag var så nära att dö. Eftersom jag inte visade några livstecken stoppade de mig i en plastsäck. När de drog upp dragkedjan nös jag. Det räddade mitt liv, säger han.

Åtta av hans nära familjemedlemmar avled.

– Direkt efter att jag skrevs ut från sjukhuset började jag arbeta som frivillig hälsoarbetare. Jag ville göra allt för att hjälpa mitt folk, berättar Mustapha Kallon.

Hans hälsa är fortfarande vacklande. Han är onormalt trött, varje månad får han mycket svår huvudvärk och han visar med handen att det värker kring revbenen.

– Ofta skrivs fel mediciner ut, och apoteken har ofta inte mediciner hemma. Alla mediciner är mycket dyra. De flesta har inte råd och får nöja sig med paracetamol.

Sammantaget har SLAES räknat till 21 komplikationer av ebola. Cirka en av tio överlevare får uveit, vilket kan leda till blindhet om patienten inte får behandling. Genom att den reguljära sjukvården ständigt kommer till korta är risken stor att många redan har blivit blinda, konstaterar SLAES.

Det finns heller ingen sjukersättning. De som tillfrisknade fick motsvarande ett par hundralappar och en säck ris när de skrevs ut. Under 2016 betalades en ersättning på knappt 1 000 kronor vardera ut till registrerade överlevare.

En annan upptäckt är att män som överlevt sjukdomen kan ha ebolavirus i sädesvätskan uppemot ett år efter att symtomen försvunnit. Även ögonvätska har visat sig kunna fungera som behållare för viruset.

Läkare utan gränsers Frank Katambula är övertygad om att viruset kommer att orsaka nya utbrott.

– Positivt är att vi i Västafrika nu har bäst beredskap i världen att ta hand om ebola. Vi måste fortsätta förbättra rutinerna, informera och sprida kunskap hos både hälsopersonal och befolkningen, säger han.

Världshälsoorganisationen WHO:s landansvariga i Sierra Leone är den svenska läkaren Anders Nordström. Han har tidigare varit generaldirektör för Sida och är nu tjänstledig från sin post som ambassadör för global hälsa vid Utrikesdepartementet.

– Ebola var en gigantisk utmaning för de tre drabbade länderna, och det var en enorm bedrift att stoppa utbrottet. Det var inte Läkare utan gränser eller WHO som gjorde det, utan till 99 procent var det personalen i det ordinarie sjukvårdssystemet och ländernas befolkningar, säger Anders Nordström.

Ebolaepidemin förklarades över i Sierra Leone i november 2015. Kort därefter inträffade två nya, mindre utbrott, varpå cirka 300 människor vaccinerades. Vid så kallad ringvaccination ska alla som varit i kontakt med en smittad person vaccineras. Sedan vaccineras även deras kontakter. På så sätt bildas säkrade ringar runt smittan.

– Strategin är att bryta smittan efter andra och tredje ringen. På så sätt går det att få bukt med den, säger Anders Nordström.

Vaccinet gav, precis som vid det fas 3-test som genomfördes i Guinea 2015, fullt skydd. I januari 2016 upptäcktes ytterligare ett fall av ebola, som i sin tur ledde till två sekundärfall. Efter 42 dagar, två maximala inkubationsperioder, kunde WHO den 17 mars 2016 förklara Sierra Leone fritt från ebola.

– Landet har haft en otroligt tuff resa och det är också ett av världens fattigaste länder. Det är det land i världen som just nu har de sämsta hälsoindikatorerna, säger Anders Nordström.

Mycket hänger på de bristfälliga resurserna. På en befolkning av sju miljoner invånare finns bara lite drygt 200 läkare inom den ordinarie sjukvården. Anders Nordström ger några exempel: Det finns tre psykiatrer, fyra obstretriker, en anestesiläkare och två öron–, näs– och halsspecialister. Antalet barnmorskor har stigit, men dagens 420 räcker inte för att alla kvinnor ska kunna föda säkert. Antalet dödsfall bland mödrar per 100 000 födslar är högst i världen, 1 360 – att jämföra med fem i Sverige.

– Som det är nu kommer en av 17 kvinnor att dö vid förlossning. Varje enskild födsel innebär en risk. Farligast är det för dem som bor ute i byar, långt från sjukhusen. Vi måste fortsätta fokusera på barn och kvinnor.

Trots allt finns ljuspunkter, även i hälsostatistiken. Jämfört med hur det var för 30 år sedan har barnadödligheten sjunkit. Då dog 30 procent av barnen innan de hade hunnit fylla fem år. Nu är siffran 12–14 procent. Malariabärande myggor ligger bakom 80 procent av dödsfallen.

WHO:s uppgift är att finnas till hands för att ge tekniskt stöd och rådgivning och stötta regeringen i att bygga upp landets ordinarie sjukvårdssystem. Med god planering, ordentliga utredningar och utvärdering av hälsostatistik går det att peka på vilka insatser som behöver göras och vilka som ska prioriteras högst.

– Det stora framsteget är att det nu finns ett system för att hantera nya utbrott, säger Anders Nordström.

Läs också:

Snabbspår för vaccin mot ebola kan ge skjuts åt andra vacciner

Ebolautbrottet – samlingssida med Läkartidningens artiklar