Varför lär primärvården sig inte av sina misstag?

Förra året satte Inspektionen för vård och omsorg, IVO, luppen på primärvården i en nationell tillsyn. Bakgrunden är att samma brister återkommer år efter år i myndighetens utredningar.

30 vårdcentraler i elva landsting/regioner valdes ut för en specialgranskning med det systematiska förbättringsområdet i fokus. De har bland annat valts ut utifrån klagomål som har kommit in till patientnämnderna, patienters bedömning i den nationella patientenkäten, väntetider och lex Maria-utredningar.

Nu presenteras resultatet i rapporten »Varför händer det igen?«. Flera mönster träder fram:

• Verksamheterna utreder avvikelser men åtgärderna som genomförs följs sedan inte upp. Därför är det oklart om åtgärderna gör någon nytta. Det finns även en underrapportering av risker.
• Egenkontroll av exempelvis antibiotikaförskrivning görs främst när en extern aktör efterfrågar det.
• Riskanalys används vid större förändringar, som en omorganisation. Men analyser av risker görs sällan vid mindre förändringar och ändrade arbetssätt, även om dessa kan påverka patientsäkerheten.

För att patienter inte ska drabbas av vårdskador behöver en verksamhet ha ett väl fungerande patientsäkerhetsarbete där avvikelser och vårdskador utreds och används som grund för förbättringar, enligt Jan-Erik Ingwall, som är inspektör på IVO. 

Men för att det ska fungera riktigt bra är hans erfarenhet att det behövs en eldsjäl, som kan fungera som en motor.

– Finns det ett systemtiskt arbete ska det fungera oavsett om Kalle eller Lisa är där. Men jag tror att det är jätteviktigt att det finns någon som driver det hela med en viss entusiasm, säger Jan-Erik Ingwall.

För att lyckas krävs också att ledningen tar ett större ansvar för att det finns bra förutsättningar för det systematiska förbättringsarbetet, enligt IVO. Patientsäkerhetskulturen måste stärkas. Både personal och ledning beskriver att deras benägenhet att rapportera risker och avvikelser hämmas av att de inte vill peka ut någon eller själva bli utpekade.

Andra aspekter som tas upp är att IT-systemen för avvikelserapportering inte alltid är användarvänliga och att det saknas tid till förbättringsarbete. Personalen beskriver att de bara hinner med »det som måste ske här och nu i det dagliga arbetet på vårdcentralen«. Och när de väl har rapporterat in en avvikelse eller risk, upplever de sällan att de får veta om det har gett något resultat.

»Vi har haft fullt upp att hålla näsan ovanför vattenytan, få dagen att hålla ihop så då skriver man inte avvikelser även fast det sker avvikelser, det hinns helt enkelt inte med. Om man skrivit avvikelse tröttnar man när den inte har omhändertagits, frustrerande om problemet kvarstår, fått svar från tidigare chef att det är utrett men ingen återkoppling«, säger en anställd på en vårdcentral i södra Sverige som har intervjuats.

Det behövs ökad kunskap och kompetens i patientsäkerhetsarbetet, analysmetodik och förbättringskunskap. Att vårdgivaren på central nivå tar ett större ansvar är nödvändigt. Med den överblick som de har kan de hjälpa till genom att prioritera vad som bör göras och följa upp förbättringsåtgärder. Enligt IVO bör de överhuvudtaget intressera sig mer för resultat av verksamheternas förbättringsarbete och se till att goda exempel sprids till andra vårdcentraler.

Patienternas erfarenheter måste också fångas upp. Genom att ta tillvara patienters klagomål och synpunkter kan vården lära sig mycket om hur verksamheten upplevs och fungerar. Patienternas erfarenheter kan tillföra nya perspektiv, som personalen inte har tänkt på.

Ett hinder för att kunna bedriva en patientsäker vård är en hög personalomsättning, något som många vårdcentraler i dag tampas med. Flera av de 30 granskade vårdcentralerna drivs till övervägande del genom inhyrd personal. Om det saknas en stabil personalstyrka måste det kompenseras med riskförebyggande arbete och fler egenkontroller, enligt IVO. Och alla på vårdcentralen – även tillfällig personal som hyrläkare – ska delta i det systematiska förbättringsarbetet.

Dels för att det kan minska risken för vårdskador, dels för att de ofta har värdefulla erfarenheter som kan bidra till att utveckla verksamheten.

– Att de får vara delaktiga är en förutsättning för att de ska kunna förstå rutiner, ta del av policys och hur saker och ting fungerar på vårdcentralen. Det duger inte att de är uppbokade till sista minuten med patienter, säger Jan-Erik Ingwall.

Majoriteten av de granskade vårdcentralerna har varit tacksamma för tillsynen, enligt IVO. I de flesta av fallen har tillsynsärendena lagts ned eftersom vårdcentralerna har förbättrat sitt systematiska patientsäkerhetsarbete, men på några av dem är bristerna så stora att tillsynen fortsätter.