I februari 2013 fick Socialstyrelsen in ett klagomål angående en läkare i Stockholmsområdet. I juni samma år bildades myndigheten IVO, som övertog ärendet, och i dag är den myndighet som utövar tillsyn inom sjukvården.
Men sedan dröjde det till september 2015 innan IVO skickade en underrättelse om anmälan till läkaren. Denne hade då hunnit byta både namn och arbetsplats, vilket IVO inte observerat. Det gjorde att läkaren inte fick underrättelsen förrän en knapp månad senare, och då hade svarstiden gått ut.
Läkaren kontaktade omedelbart IVO med ett yttrande om händelsen, men fick till svar att tiden för yttrande gått ut. Däremot fick läkaren kommentera beslutsförslaget. Detta innehöll dock inte alla synpunkter som läkaren försökt framföra.
JO kritiserar IVO dels för den långa handläggningstiden, dels för att läkaren inte fick möjlighet att uttala sig i tid. IVO instämmer i kritiken och beklagar att läkaren inte fått yttra sig. Angående de långa handläggningstiderna tillägger IVO att det i oktober 2014 fanns 1 800 ärenden om inkommit före 1 juni 2013, när IVO övertog uppdraget från Socialstyrelsen.